PENGURUS KABUPATEN

IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA

B AN Y U W A N G I
Sekretariat : Jl. Surati Baru No.22 Kel. Kampung Melayu Banyuwangi
Phone / WA 082 334 104 281 - Email : pengkab.ipsibanyuwangi@gmail.com

Nomor : 026/97/PK.02.XA/VIII/2022 Banyuwangi, 12 Agustus 2022

Lampiran : 2 ( dua ) berkas
Perihal : Permohona Dispensasi / Kepada
Ijin Tidak Masuk Sekolah Yth. Saudara Kepala
MA AMANATULLOH

Di - BANYUWANGI

Assalamu’alaikum War. Wab.

Salam Pencak Silat.
Diberitahukan bahwa dalam rangka persiapan menghadapi Kejuaraan Provinsi
Pencak Silat Antar Pelajar Jawa Timur tanggal 21 - 27 Agustus 2022 di Kabupaten
Jember, berdasarkan Rapat Koordinasi Pengurus Harian IPSI Kabupaten
Banyuwangi bersama Bidang Pembinaan Prestasi dan Lembaga Pelatih tanggal
04 Agustus 2022, maka Pengurus IPSI Kabupaten Banyuwangi akan mengadakan
Pemusatan Latihan Kabupaten ( PUSLATKAB ) kepada Atlet yang masuk Tim
Kejurprov Antar Pelajar pada tanggal 13 - 18 Agustus 2022 di GOR Tawang Alun
Banyuwangi.
Sehubungan dengan hal dimaksud, bersama ini kami mohon dengan hormat
kebijaksanaan Saudara untuk dapatnya berkenan memberikan Dispensasi / Ijin
Tidak Masuk Sekolah kepada nama - nama sebagaimana terlampir pada tanggal
13 - 27 Agustus 2022, karena yang bersangkutan mendapat kepercayaan dari
Pengkab IPSI Banyuwangi sebagai Atlet Tim Kejurprov Antar Pelajar IPSI
Kabupaten Banyuwangi.

Demikian atas perhatian, dukungan dan kerja sama yang baik kami sampaikan terima
kasih.
Wassalamu’alaikum War. Wab.

Pengurus Kabupaten
Ikatan Pencak Silat Indonesia Banyuwangi

Ketua Umum Sekretaris Umum

I MADE CAHYANA NEGARA, SE. Drs. HIDAYATURRAHMAN

Tembusan :
1. Bupati Banyuwangi
2. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur di Banyuwangi
3. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Banyuwangi
4. Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga Kabupaten Banyuwangi
5. Arsip
 DAFTAR NAMA - NAMA ATLET PENCAK SILAT
KEJURPOV ANTAR PELAJAR JAWA TIMUR TAHUN 2022
IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA ( IPSI ) KABUPATEN BANYUWANGI

KELAS /
ASAL PERGURUAN
NO NAMA ATLET KATEGORI ASAL SEKOAH
SILAT
TANDING
Persaudaraan Setia
1 Ilytasa Puntu Nur Achdani A Putra SMA PGRI Purwoharjo
Hati Terate ( PSHT )
2 Gariet Farel S B Putra SMAN 1 Tegalsari Tapak Suci
3 Imron Sahroni C Putra SMAN 1 Pesanggaran Panca Bela
SMAN 1 Giri Taruna
4 Muhammad Syauqi Albani D Putra Panca Bela
Bangsa
MBI Amanatul Ummah
5 Mohammad Jibran Nashih E Putra Panca Bela
Pacet
SMK Minhajut Thullab
6 Nizar Machbubi F Putra Pagar Nusa
Muncar
7 Muhamad Iqbal Rahmadani G Putra SMK Muh 8 Siliragung Perisai Diri
8 Moch Zidan Nagata H Putra SMPN 2 Gambiran Persinas Asad
9 Ardian Raga Pratama I Putra SMPN 2 Gambiran Persinas Asad
Suaka Pasung Laksa
10 Raihan Zaky Rahmawan Tunggal Putra SMAN 1 Glagah
( SPL )
Suaka Pasung Laksa
11 Fachry Zhafran Haqiqi Ganda Putra SMPN 1 Banyuwangi
( SPL )
Suaka Pasung Laksa
12 Rafif Rufi Nur Prayitno Ganda Putra SMPN 1 Banyuwangi
( SPL )
13 Gayuh Galista M Regu Putra SMPN 2 Gambiran Persinas Asad
14 Raka Zealot D Regu Putra SMPN 2 Gambiran Persinas Asad
15 Valeriyo Sabila F Regu Putra SMPN 2 Gambiran Persinas Asad
MA Amanatullah
16 Zafira Hisa Aulia A Putri Pagar Nusa
Gambiran
Persaudaraan Setia
17 Diana Dwi Cahyanti B Putri SMAN 1 Purwoharjo
Hati Terate ( PSHT )
SMAN 1 Giri Taruna
18 Dewi Septiani Irawan C Putri Panca Bela
Bangsa
19 Nabila Eka safitri C Putri SMA NU Gombengsari Kujang Pajajaran
SMK Minhajut Thullab
20 Nufa Kiswatunnada D Putri Pagar Nusa
Muncar
 SMAN 1 Giri Taruna
21 Sely Sulistianingsih Irawan E Putri Panca Bela
Bangsa
22 Naimatul Firdaus F Putri MAN 1 Banyuwangi Kujang Pajajaran
23 Adelia Rinda Wahyuningtiyas G Putri SMAN 1 Pesanggaran Perisai Diri
Suaka Pasung Laksa
24 Nabilla Qotrunnada El Tsania H Putri SMPN 3 Banyuwangi
( SPL )
25 Laxmi Devi Mustika Hapsari Tunggal Putri SMAN 1 Gambiran Tapak Suci
Suaka Pasung Laksa
26 Keysha Karindra M Ganda Putri SMPN 1 Banyuwangi
( SPL )
Suaka Pasung Laksa
27 Kidung Sasmara Anjarreez Ganda Putri SMPN 1 Banyuwangi
( SPL )
Suaka Pasung Laksa
28 Frecyla Seirra Bunony Regu Putri SMAN 1 Glagah
( SPL )
SMAN 1 Giri Taruna Suaka Pasung Laksa
29 Aurelia Adinda Martha N Regu Putri
Bangsa ( SPL )
SMAN 1 Giri Taruna Suaka Pasung Laksa
30 Tsaqifah Sabwajani Regu Putri
Bangsa ( SPL )

Banyuwangi, 12 Agustus 2022

Pengurus Kabupaten
Ikatan Pencak Silat Indonesia Banyuwangi

Ketua Umum Sekretaris Umum

I MADE CAHYANA NEGARA, SE. Drs. HIDAYATURRAHMAN