BABII INJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep CA Mamae 2.1.1 Definisi Ca mammae-merupakan suatu kondisi-dimana sel telah kehilangan pengendalian dari fungsi nomal, schingga mengalami perfumbuhan yang tidak normal, ¢épat, serta tidak terkendali, Sel-sel tersebut membelah diti lebih cepat dari Sel normal dan berakumulasi, yang kemudian-membentuk benjolan atau ‘massa“(PPNI, 2018). Kanker payudara atau ‘carcinoma mammae adalah keganasan yang terjadi di jaringan payudara dimana sel pada jaringan payudara berubah dan membelah | secara tidak terkontrol yang biasanya mefigakibatkan benjolan. atau shassa, Kebanyakan”kanker payudara timbul lobulus (kelenjar susu) atau pada duktus (saluran penghasil \air_ susu) (American Cancer Society , 2019). 21.2 Jjenis-Jenis, Kanker payudara tumbuh datam kelenjar sasu, saluran susu, jaringan Jemak serta jaringan ikat payudara. Berikut jenis-jenis kanker payudara (Soft ariani, 2015) 1) Karsinoma in situ Karsinoma in situadalah kanker masih menetap, belum menyusup Keluar dan meluas dari asal tumbulinya: 2) Karsinoma ductal Kanker yang tumbuh pada saluran yang melapisi yang tenuju ke putting 3) Karsinoma lobuler Kanker tumbuh pada kelenjar susu biasanya diderita oleh perempuan yang memasuki masa menopause 4) Kanker invasive Kanker yang sudah menyebar dan merusak jaringan lain,5) Karsinoma meduler Kanker yang tumbuh di kelenjar sus. 6) Karsinoma tubuler Kanker yang berasal dari kelenjar susu, (Sofi Ariani, 2015) 2.1.3 Faktor Risiko 1) Umur Perempuan berusia-Kurang dari 40 talun'memiliki resiko kecil terkena kanker payudara dibanding yang berusia 40 tahun lebih. 2) Jenis kélamin Perempuan mempuyai risiko lebih tinggi dibandingkan Taki-laki. Menurut ppeneliti di Inggris, 99% dari semua kasus kanket paytidara terjadi pada pefempuan dan pria hanya 1%, 3) Umur menarche Perempuan yang menarche lebih awal dibawah 12 tahun memiliki.faktor resiko kanker payudara lebih bi i, dibandingyang riwayat meriarche lebih lama. 4) Umur mentopause Risiko kanker payudara terbesar adalah pada perempuan yang terlambat menopause, umut- menopause normal: perempuan yaity kurang dari50 tahun, 5) Genetik Apabita salah satu keluarga menderita kanker payudara, kemungkinan besar semua Sauidara beresiko terkena kanker yang sama atau berbeda, 6) Paritas Istilah untuk memudahkan pemahaman tentang riwayat jumlah anak yang pernalr-dilahirkan, Risiko kanker payudara lebih tinggi pada perempuan yang tidak memilikf"anak-disebut-nullipara, daripada multipara yaitu perempuan yang sudah pemah melahirkan. 7) Tidak membetikan ASL Perempuan yang sctelah melahitkan sangat dianjurkan memberikan ASI kepada bayi sebagai proteksi terhadap risiko kanker payudara, jika tidakibu tersebut kemungkinan beresiko besar disbanding perempuan yng memberikan AST sesuai ketentuan, (Sofi Ariani, 2015) 2.1.4 Manifestasi Klinis Kanker payudara pada stadium dini tidak menimbulkan keluhan rasa sakit, Salah satu tanda yang diamati pada stadium dini adalah adanya benjolan kecil di payudara. Beberapa keluhan-akan dirasakan oleh penderita pada stadium lanjut (Sofi Ariani, 2015). a) Jika diraba dengan tangan, terasa ada benjolan di payudara, b) Jika’diamati bentuk payudara berbeda dengan sebeluninya. 9) Ada Jka dan cksim di payudara dan puting susy_yang-tidak dapat sembuh meskipun telah diobati. 4) Keluar darah atau cairan encer dari puting ssu. ) Puting susu masuk ke dalam payudara, ) Kulit payudara dapat berkerut seperti buah jeruk. Gejala awal berupa sebuah benjolan yang biasanya dirasakan betbeda dari jaringan payudara di sekitamya, tidak menimbulkan nyeri dan biasanya ‘memiliki pinggiramr yang tidak teratar (Andar dan Yessie, 2013). a Fase awal yaitu asimtomatik, pada fase awal, jika di dorong oleh ari tangan, benjolan bisa digerakkan dengani mudah di bawah kulit. Tanda lumam terdapat benjolan/ pénebalart pada payudara, Tanda dan gejala fanjut 1) Kult cekung 2) Retraksif deviasi putting susu 3) Nyeri tekan/ raba 4) Kult tebal dan pori-pori menonjot seperti kulitjeruk 5) Ulserasi pada payudara Tanda metastasé 1) Nyeri pada bau, pinggang, punggung bawah 2) Batuk menetap 3) Anoreksia 4) BB turun, 5) Gangguan pencernaan6) Kabur 7) Sakit kepala b, Stadium lanjut, benjolan biasanya melekat pada dinding dada atau kulit disckitarnya, Pada kanker stadium lanjut, bisa terbentuk benjolan yang membengkak atau borok di kulit payudara, Kadang kulit diatas benjolan mengkerut dan tampak seperti kulit jeruk Tanda-tanda: 1) Terdapat massa utuh kenyal, biasa-di kwadran atas bagian dalam, di bawah ketiak bentuknya tak beraturan dan terfiksasi 2) Nyeri didaerah massa 3),Adanya Iekukan ke dalam,-tatikan. dan ‘effaksi-pada area mamta 4) Edema dengan “peant d? orange (keriput seperti kulit jeruk) '5) Pengelupasan papilla mammae 6) Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting, keluaf cairan spontain, Kadang disertai darah 7) Ditensukan lesi pada pemeriksaan matimografi 2.1.5 Patofisiologi Berdasatkan “faktor prédisposisi dan resiko tinggi kanker payuidara’yang.suidalr dijelaskan sebelumnya, bisa menyebabkan sel Kanker payudara biperplasia yaitu, perkembangan sel’ Secara terus- ménefus tanpa térkendali sehingga sel abnormal-tersebut mendesak {jaringan sekitar, sel saraf, dan pembuluh darah disekitar payudara. Sel mulai betmetastasis atau-menyebar ke jaringan tubuh lain yaitu limfe dan pembuluh darah, Sel-sel kanker yang telah’metastase ke jatingan tubuh lain disebut neoplasma ganas atau maligia, Apabila sistem imu di dalam tubuh gagal menghacurkan sel abnormal dengan cepat menyebabkan sel-sel tumbuh besar. Virus dan bakteri, agen fisik, agen kimia, agen hormonal, dan faktor genetik merupakan alat yang berperan sebagai transportasi maligna atau karsinomager (Smeltzer, 2016)Menurut onkolog Inggris menerangkan bahwa neoplasma adalah masa jaringan abnormal, tumbuh berlebih, tidak seimbang dengan jaringan normal, dan selalu tumbuh, Tumor terbentuk Karena proliferasi neoplastic yang membuat massa neoplasma menimbulan pembengkakan atau benjolan di jaringan tubuh. Tumor dibedakan menjadi tumor jinak dan ganas. Jika tumor ganas itulah yang disebut kanker (Padila, 2013) Sel kanker payudara yang invasiv-membuat massa tumor ganas mendeSak ke jaringan lust sefiingga bentuk payudara asimetrik dengan benjolan yang tidak teratur, Perfusi jaringan sekitar payudara yang, terdapat tumor menjadi terganggu.sementata tumor, terus mémbengkak kemudian pecah dai terjadi pendarahan, biasdnya ‘bercampur ulkus.atau nanah|yang menimbulkan bau kurang sedap. Pecahnya benjolan membuat luka terbuka pada payudata yang sangat mudah terkontaminasi dengan bakter’lingkungan maka menitibulkan Jjatingan sekitar payudara menghitam atau disebut nektosis. Dari tahap-tahap-terjadinya. kanker payudara-dari-faktor penyebab atau ctiologi dati proses terbentikriya benjolan yarig membesar dan'pecah sehingga mincul: masalah Keperawatanyaitu gangguan’ integritas kulit.10 2.1.6 Pathway Kanker Payudara Faktor - Faktor predisposisi dan resiko Hiperplasia pada sel jaringan mamae Mensuplai nutrisi ke Mendesak Mendesak sel ‘Mendesak jaringan kanker jaringan sekitar syaraf pembuluh | darah Menekan jaringan pada Hipermetabolis ke = namae + Interupsi sel syaraf 1 sel kanker Peningkatan Pelepasan Aliran darah Suplai nutrisi ke Konsistensi mamae mediator nyeri —_tethambat organ lain menurun (isan all) | Mamae Berat badan menurun membengka Mevangsan hipoksia my eUkuran mama Merangsans abnormal * 1 Massa” tumor ! a mendesak ke ///¥ Merengsang _ Nekrosis javingan luar _ Mamae | | snp asimetrik Infiltrasi + i Dihantarkan Bakteri pleura Perfusi = serabut tipe A patogen avin 5a¥ingan &C | ‘ergangsu , } Medulla Ekspansi para ulkus t menurun | 4 Sistem aktivasi retikuler Y Hipotalamus Otak (kortek somatosensorik) Persepsi nyeri t Nyeti Akut Gambar 2.1 Pathway Kanker Payudara (menurut SDKI, NIC NOC, 2015-2017)a 2.1.7 Pemeriksaan Diagnosis a, Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB) F > EL Gambap2,2 Fine Needle Aspiration Biopsi(FNAB) (Sumber : Jitendra, 2017) Prosedir. pemeriksaan ini dengan cara menyuntikkan jarum berukuran’22-25 gauge melewati kulif"atali Secara percutaneous untuk mengambil contoh cairan dari kista payudara atau mengambil sekelompok sel dati massa yang) solid pada payudara. Setelah, dilakukany FNAB; material sel yang diambil' dari payudara akan diperiksa div bawah mikroskop yang sebelumnya tetlebih dahulu” dilakukan pengecatan sampel, Sebelum dilakukan pengambilan jaringan, terlebih dulu dilakukan pembersihan pada kulit payudara yang akan diperiksa. Apabila benjolan dapat diraba maka jarum halts tersebut di masukan ke daerah benjolan, Apabila benjolan tidak” dapat diraba, prosedar-FNAB akan dilakukati dengan panduan dari sistem pencitraan yang lain seperti mammografi atau’ USG. Setelah jarum dimasukkan ke dalam bagian payudara yang tidak notmal, maka dilakukan aspirasi melalui jarum tersebut. Pada prosedur FNAB seringkali tidak dilakukan pembiusan Jokal karena prosedur anastesi lebih memberikait rasa sakit dibandingkan pemeriksaan FNAB itu sendiri. Selain itu, lidokain yang digunakan sebagai bahan anestesi bisa ménimbulkan artefak yang dapat terlihat pada pemeriksaan thikroskopis Hampir semua tumor dapat dilakukan biopsi-aspirasi, baik yang letaknya superfisial palpable ataupun tumor yang terletak di dalam rongga tubuh, unpalpable, dengan indikasi a, Membedakan tumor kistik, solid dan peradangan b. Diagnosis prabedah kanker sebagai pengganti diagnosis potong beku intraoperatif2 ¢. Diagnosis pertama pada wanita muda yang kurang dari 30 tahun dan wanita lanjut usia 4. Payudara yang telah dilakukan beberapa kali biopsi diagnostik ¢. Penderita yang menolak operasi atau anestesi £, Nodul-nodul lokal atau regional setelah operasi mastektomi g. Kasus Ca mammae stadium lanjut yang sudah inoperabel fh, Mengambil spesimen untuk kultur dan penelitian Prosedur FNAB memiliki beberapa keuntungan antara lain FNAB adalah metode tervepat dan tertpudah dibandingkan biopsi eksisi maupun insisi payudara. Hasil dapat diperoleh dengan cepat schingga pasien dapat segera mendapatkan tetapi selanjutnya,-Keuntungan lain’ dari metode ini adalah biaya pemeriksaan lebih murah, rasa cemas dan stress pasiett Lebih Singkat dibandingkan, metode biopsi. Kekurangan dari metode ini hanya ‘mengambil sangat sedikit jaringan atan Sel payudara sehingga hanya dapat menighasilkam diagnosis berdasarkan -keadaan sel. \Dari, keklifangan tersebut, FNAB tidak dapat menilai Iuasnya invasi tumor dan terkadang subtipe kanker-tidak dapat diidentifikasi sehingga dapat tetjadi negati palsu Pemieriksaan Histopatologt Pemeriksaan ini dapat dilakukan baik dengan menggunakan jarum yang -sangat halus maupun dengan jarum yang cukup besar untuk mengambit-jaringan, Kemudian jaringan yang diperoteh-menggunakan metode insisi maupun_eksisi dilakukan pewartiaan dengan Hematoxylin dan Eosin, Metode biopsi eksisi matipun insis:ini merupakan pengambilan Jaringan yang dicurigai patologis disertai pengambilan sebagian jaringan normal sebagai pembandingnya. Tingkat keakuratan diagnosis metode ini hampir 100% karend pengambilan-sampel jeringan cukup banyak dan kemungkinan kesalahan diagnosis sangat Kecil. Tetapi metode ini memiliki kekurangan seperti harus melibatkan tenaga abli anastesi, mahal, membutuhkan waktu pemulihan yang lebih lama karena harus di insisi, menimbulkan bekas berupa jaringan parut yang nantinya akanB mengganggu gambaran mammografi, serta dapat terjadi_komplikasi berupa perdarahan dan infeksi. Mammografi dan ultrasonografi Berperan dalam membantu diagnosis lesi payudara yang padat palpable maupun impalpable serta bermanfaat untuk membedakan tumor solid, kistik dan ganas. Teknik ini merupakan dasar untuk program. skrinning sebagai alat bantu dokter untuk mengetahui lokasi lesi dan sebagai penuntun FNAB, Menurut Muhartono (2012), FNAB yang dipandu_usg- untuk mendiagnosis tumor payudara-siemiliki sensitivitas tinggi yaitu 92% dan spesifisitas 96%. Pemeriksdan ini mémpergunakan Tinear scanner dengan transduser berfrekuiensi-5 MHz, Secara sistematis, seannifg dimulai dari kuadran medial ‘atas dain bawalr dilanjutkan ke ‘kuadran lateral atas dan bawah) dengan film polaroid pada_potongan Kraniokaudal dan mediolateral oblik, Nilai ketepatan USG uintuk lesikistik adalah 90-95%, sedangkan untuk lesi solid seperti"FAM adalah 75-85%. Untuk mengetahui tumor ganas nilai ketepatan diagnostik USG hanya 62— 78% schingga masih-diperlukani pemeriksaan lainnya untukmenentukan keganasan pada payudara. MRI (Magnetic Resonance tmaging) dan CT-SCAN ‘Walaupun dalam beberapa hal MRI lebih baik datipada mamograti, amu Secara umum tidak dighhakan sebagai pemeriksaan skrining karena biayanya inahal dan/memerlukan wakiu pemeriksaan yang lam. Akan tetapi MRI dapat dipertimbangkan pada wanita muda dengan payudara yang padat atau pada payudara dengan-iniplant, dipertimbangkan pasien dengan resiko tinggi antuk menderita Ca Mamae. USG payudara ‘USG-paylidara- dapat. memberi-gambarin_jelas tiiengenai kondisi jaringan kelenjar susu , tepi, ada tidaknya benjolan, ukuran, bentuk, sifat tumor, dan lainnya, Ketepatan USG dalam mendiagnosa sekitar 80-85%" Pemeriksaan Immunohistokimia Pemeriksaan Imunohistokimia (IHK) adalah metode pemeriksaan menggunakan antibody sebagai probe untuk mendeteksi antigen dalam14 potongan jaringan (tissue sections) ataupun bentuk preparasi sel lainnya. THK merupakan standar dalam menentukan subtipe kanker payudara. Pemeriksaan IHK pada karsinoma payudara berperan dalam membantu menentukan prediksi respons terapi sistemik dan prognosis. Pemeriksaan imunohistokimia yang standar dikerjakan untuk karsinoma payudara adalah : 1, Reseptor hormonal” yaifuTeséptor esterogen (ER) dan reseptor progesterone (PR) 2. HER2 30 Ki-67 2.1,8/Stadium, Stadium Ca mammae ditentukan berdasarkati Sister Klasifikasi TNM. American, Joint Committee on Cancer (AJC) 2010) Edisi_ 7, untuk Ca mammae yaitu 1, Kategori T (Tumor) ‘TX Tumor primer tidak bisa diperiksa ‘TO Tumor primer tidak terbukti ‘Tis Karsinoma in situ ‘Tis (DCIS) = ductal. carcinoma in situ Tis (LCIS) = lobular carcindma in situ Tis (Paget’s) = Paget’s disease pada puting payudara tanpa tumor TI Tumor 2 em atau Kurang pada dime terbesar Timic Mikroinvasi 01 cm atau Kurang pada dimensi terbesar Tia Tumor lebih dari 0.1 em tetapi tidak lebih dari 0.5 cm pada dimensi terbesar Tb Tumor lebih dari 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 em pada dimensi terbesaro/ Tie ] Tumor lebih dari I cm tetapi tidak lebih dari | 2.0m pada dimensi terbesar T2 ‘Tumor lebih dari 2 om tetapi tidak lebih dari 5 om padadimensi terbesar 3 Tumor berukuran lebih dari 5 em pada dimensi terbesar 14 Tumor berukuran apapun dengan ekstenst langsung ke dinding dada / kulit Taa Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk tot pectoralis Ta Edema (fermasuk peau (orange) atau ulserasi kulit payudara atau satellite skin nodules pada payudara yang sama Tae Gabungan T4a dan Tab T4d Inflammatory carcinoma Gambar 2.3 Stadium tumor Ca mammae (Sumber : American Cancer Soxiety, 2015) |. Kelenjar Getah Bening (KGB) regional (N) NO: tidak ada metastasis kelenjar limfe regional NI: metastasis kelenjar limfe regional N2: Metastasis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir atau matted, atau KGB mamaria interma yang terdekteksi secara klinis* jika tidak terdapat metastasis KGB aksila secara Klinis,16 N3 : Metastatis pada KGB infraklavikula iplateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila aau pada KGB mamaria intema yang terdeteksi secara Klinis dan jika terdapat metastasi KGB aksila secara klinis atau metastasis pada KGB supraklivkula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB kasila atau mamaria interna, . Metastasis Jauh (M) Mx Metastasis jauh tak dapat dinilat "be MO. Tak ada metastasis jauh ~eeMI Terdapat Metastasis jeuh Petigelompokan Stadium Stadium T N M Stadium 0 Tis NO MO Stadium TA’ Tr NO MO Stadium 1B TO NI MO Tl NL MO Stadium HA, 70 NI MO TL NI Mo 12 No Mo Stadium IIB T2 NI MO 73 No Mo ‘Stadium IIA TO NE MO TI NZ Mo T2 N2 Mo. 13 NI-N2_ | MO Stadium IB TH NEN? [MO Stadium TIC SemuaT [N3 MOv a. Stadium 0 Dikatakan stadium 0 karena kanker masih berada di pembuluh’saluran payudara serta kelenjar susu, belum mengalami penyebaran keluar dari area tersebut. b, Stadium 1 Stadium LA ‘eum shan aon Bee Gambar 2.4 Stadium. A (Sumber: Soleha, 2017) Ukuraniiya-masih sangat keoil dan-tidak menyebar serta belum ditemukannya pada pembulth getah bening Stadium 1B Gambar 2.5 Stadium 1B (Sumber : Soleha, 2017) Kanker payudara stadium 1B berarti bahwa sel kanker payudara dalam bentuk yang kecil ditemukan pada kelenjar getah bening18 dekat payudara, Tidak ada tumor dalam payudara, atau umor ‘memiliki ukuran lebih keeil dari 2em. ©. Stadium 2 Stadium 2A = = Gambar 2.6 Stadium 2A (Sumber : Soleha, 2017) a. Kanker betukuran lebih kecil dari 2em, mulai ditemukan titik-titik pada getah bening di area’sekitar Ketiak. b. Kanker telah berukuran-2-5-em, pada pembiluh getah bening belum terjadi penyebaran titik-titik sel Kanker © Titik-titik di pembuluh—getah bening ketiak “thulai ditemukan namut tidak adi tanda tumor/pada bagian payudara: Stadium 2B Gambar 2.7 Stadium 2B (Sumber : Soleha, 2017) a. Kanker berukuran 2-5 em b. Titik-titik pembuluh getah bening pada ketiak telah tersebar sel-sel kanker payudara19 ¢. Tumor telah berukuran 5 cm namun belum terjadi penyebaran_ Stadium 3 Stadium 3A. “eps “iw toate Gambar 2.8 Stadium 3 (Sumber : Soleha, 2017) Katlker telah berukuran < Sem dan telah terjadi penyebaran sel‘el kanker pada titik-titik pembuluh, getah bening di ketiak Atau Gambar 2.9 Stadium 3A (Sumber : Soleha, 2017) ‘Tumor lebih besar dari Sem dan bentuk Keeil sel Kanker payudara berada di kelenjar getah bening. Atau Gambar 2.10 Stadium 3A. (Sumber : Soleha, 2017)20 ‘Tumor lebih dari 5 cm dan telah menyebar ke hingga 3 kelenjar getah bening di ketiak atau ke kelenjar getah bening di dekat tulang dada Stadium 3B Gambar 2.11 Stadium 3B (Sumber : Soteha, 2017) Terjadinya pembengkakan’ pada dinding dada yang juga sudab-mulai adatyd luka- yang menghasilkah nana pada dada. Penyebarannya bisa sudah mengenai getalt bening di kketiak dan lengan atas Stadium 3C Gambar 2.12 Stadium 3C (Sumber = Solehia, 2017) Telah dideteksi bahwa sel-sel kanker telah menyebat ke ttik- titik pembuluh getah bening yaitu sekitar 10 area getah bbening telah tersebar sel-sel kanker, tepatnya dibawah tulang selangka,a Stadium 4 Gambar 2,13 Stadium 4 (Sumber : Soleha, 2017) ‘Tidak diketahui telah. berapa tiktirah pasti Sel kanker pada fase ini, Karena sel kanker telah menyebar ke jaringan Jainnya~ yang sulit’ untuk diketabiui...Sel_kanker> yang menyebar telat malai menyebar ke berbagai lokasi, seperti tulang, paru-paru, hati dan juga tulang rusuk. 2.1.9 Komplikasi Kanker payudara bisa menjadi fatal jika menyebar ke bagian tubuh lainnya, seperti paru-paru, hati, otak, dan lain-lain, Tindakan pengobatan juga bisa menyebabkan efek samping atau komplikasi yag merugikan termasuk: a, Infeksi pada luka operasi b. Pasien yang Kelenjar getahbeningnya di ketiak /diangkat ‘mungkin akan merasakan pembengkakan lengan, rasa nyeri, rasa ‘tidak nyaman, dan kekakwan di babu. ¢. Pasien mastektomi yang otot-otot dinding di dadanya diangkat mungkin akan mengalami keterbatasan gerak pada lengan mereka. 4. Radioterapi bisa menyebabkan kemerahan dan rasa sakit di kulit, rasa tidak nyaman dan pembengkakan pada payudara, atau2 kelelahan, Gejala-gejala ini bisa berlangsung sclama beberapa minggu pasca radioterapi. €. Selama tindakan kemoterapi, pasien lebih rentan terhadap infoksi bakteri karena adanya pelemahan pada sistem kekebalan tubuh, Tindakan pengobatan ini juga akan menyebabkan kerontokan rambut, muntah dan kelelahan, dll dalam jangka waktu yang singkat. £ Terapi-yang ditargetkan biasanya-memiliki efek samping yang ringan, namun bisa memengaruhi fungsi jantung pada kasus- asus terfentu yang sangat jarang terjadi, 2.1.10 Penatalaksanaan, ‘Ada .2,/mmacam yaitu kuratif (pembedahan) dan paliatif (non. pembedahan). Penanganan) kuratif dengan’ pembedahan yang. dilakukan secara mastektomi parsial, mastektomi total, mastektomi radikal, tergantung dari lugs, besar dan penyebaran kanker Penanganan non pembedahan dengan_penyinaran, kemoterapi’ dan terapi hormonal. 1."Terapi kuratif: Untuk kanker mamma stadium 0, 1,11, dan 111 a Terapi Utama adalah thastektomi radikal | modifikasi, alternative témoorektomni diseksi aksila b.Terapi Ajuvan: 1) Raldioterapi paska bedah 4000-6000 rads 2) (Kemoterapiuntik pra menopause dengan’ CMF (Cyclophosphamide 100 mgim2 dd po hati ke 1-14, methtexate 40 mg/m2 IV hati ke-L-siklus diulang tiap 4 ‘minggu dan flouroracil 600 mg/m2 IV hari ke=I ata CAP. (cyclophosphamide 500 mgim2 hati ke-1, Adriamycin 50 mg/m2 hati ke-1 dan flouroracil 500 mg/m2 IV hati kel dan 8 untuk 6 siklus, 3) Hormon terapi untuk pasca menopause dengan tamoksifen untuk 1-2 tahun23 ©. Terapi bantuan, roboransia 4. Terapi sekunder bita perlu ©. Terapi komplikasi pasca bedah misalnya gangguan gerak lengan (fisioterapi) 2. Terapi paliatif ‘Untuk kanker mammae stadium TIT B dan TV a. Terapi utama 1) Pramenopause, bilateral ovaridektomi 2) Pasca menopaiise: = Hormone reseptor positif (tamoksifen) - Hormone reseptor negative (kemoterapi dengan CMF atau CAF) b. Terapi adjuvant 1) Operable (Pembedahau) Pembedahan metupakan terapi-yang paling awal dikenal ‘untuk ‘Pengobatan. Ca mammiae. Terapi pembedahan dikenal sebagai berikut : ‘a: Terapi atas masalah lokal dan regional : Mastektomi, breast conserving surgery, diseksi aksila/dan_terapi terhadap rekurensi lokal/tegional. b. ‘Terapi pernbedahan dengan tujuan terapi hormonal = Ovariektomi, Adrenalektomi, dsb, ‘© Terapi tethadap tumor residif dan metastase. 4. Terapi_rekonstruksi; terapi_memperbaiki Kosmetik ‘tas terapi lokal atau regional dapat dilakukan pada saat bersamaan setelah beberapa waktu Jenis pembedahan pada Ca maminae: 1. Mastektomi Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM) adalah tindakan pengangkatan tumor payudara dan seluruh payudara termasuk kompleks puting-areola, disertai diseksi kelenjar getah bening aksilaris level I sampai28 II secara en bloc. Indikasi: Ca mammae stadium I, I IMA dan THB. Bila dipertukan pada stadium IIb, Gapat dilakukan setelah terapi_neoajuvan untuk: , 2017) pengecilan tumor. (Kemenk . Mastektomi Radikal Klasik (Classic Radical Mastectomy) Mastektomi..radikal adalah tindakan pengangkatan payudara, Kompleks puting-areola, otot pektoralis mayor danyminor,-sérta kelenjar getah bening aksilaris level 1; I-II1 secara én bloc. Jenis tindakan ini merupakan..tindakan’ operasi. yang, pertama kali dikenal oleh Halsted untuk Ca mainmhae, namun dengan makin meningkathya pengetahuan| biologis, dan makin kecilnya tumor yang ditemukan maka shakin berkembang operasi Operasi yailg lebih minimal, Indikasi ~ Camammae stadium IMb yang masih operable = Tumor dengan infiltrast ke muskulus pectoralis, major ‘Mastektomi dengan teknik oikoplasti Rekonsthuksi bedah dapat dipéttimbangkan pada institusi yang mampu ataupun ahlibedah yang Kompeten dalam hal /rekonstruksi_ payudara/tanpa meninggalkan prinsip bedah onkologi. Rekonstruksi dapat dilakukan . dengan menggunakan’ jaringan autolog seperti latissimus dorsi (LD), flap atau transverse rectus-abdomitiis myocuténeous (TRAM) flap; atau dengan prosthesis seperti _silikon. Rekonstruksi dapat dikerjakan satu tahap ataupun dua tahap, misal dengan menggunakan tissue expander sebelumnya, (Kemenkes, 2017).25 4, Mastektomi Simpel Mastektomi_simpel adalah pengangkatan seluruh payudara beserta kompleks puting- areolar,tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila, Indikasi: 1) Tumor phyllodes besar 2), Keéganasan payudara stadium lanjut dengan tujuan paliatif menghilangkai tumor. 3) Penyakit Paget tanpa massa tumor 4) Deis 5. Mastektomi — Subkutan.__(Nipple-skin-sparing thastectomy) Mastektomi subkutan adalah pengangkatan, seluruh, jaringan |payudata,’ dengan preservasi kulit, dan kompleks puting-areola; dengan atau tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila Indikasi 1) Mastektomiprofilaktik 2) Prosedur onkoplasti €. Tetapi bantuan (roboransia) £, Terapi Komnplikasi, Bila ada: 1) Patah, akan direposisi dan fiksasi untuk membatasi pergerakan sain itu juga dilakukan tindakan radioterapi, 2) Oedema lengan akan diberikan diuretik atau tindakan opetasi transposisi kondoleon, 2.2 Konsep Gangguan Integritas Kulit 2.2.1 Definisi Kerusakan kulit (dermis dan/ atau epidermis) atau jaringan (membrane mukosa, korea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/ atau ligament)26 2.2.2 Penyebab 1) Perubahan sirkulasi 2) Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan) 3) Kekurangan/ kelebihan volume eairan 4) Penurunan mobilitas 5) Bahan kimia iritatif 6) Suhu lungkunan yang ekstrém 7) Factor mekanis (mis: penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) atau factor elektris (clektrodiatermi, energy listrik beftegangan tinggi) 8) Efek samping terapi radiasi 9)__Kelemabapan 10)Proses penuaan 11) Neuropati perifer 12) Perubahan pigmentasi 13)Perubattan hormonal 14) Kurang terpapar informasi tentang upayamempertahankan/ melindungi integritas jaringan 2.2.3 Gejala dan Tanda Mayor a. Subjektif (tidak tersedia) b. Objektif - Kerusakan jaringan dan atau lapisan kulit 2.2.4 \ Gejala dan Tanda Minor a, Subjektif (tidak tersedia) b, Objektir = Nyeri Perdarahan Kemerahan - Hematoma23 23. 27 Konsep Modern Dressing Definisi Modern Dressing Modem dressing adalah suatu balutan modern yang sedang berkembang pesat dalam wound care, dimana disebutkan dalam berbagai literatur lebih efektif bila dibandingkan dengan metode konvensional (Rukman, 2018). Luka dapat memproduksi eksudat mulai dari jumlah sedikit, sedang, hingga banyak. Luka dengan éksudat banyak dapat menyebabkan ‘maserasi pada kulit'sekitar luka dan luka deiigait'eksudat sedikit atau tidak ada eksudat dapat menjadi kering (Gitaraja, 2020). Metode modem dressing yang lebih efektif dibandinigkan metode konvensional karena mudah dalam pemasangan; dapat menyésuaikah dengan bentuk luka, mudaki melépaskannya, nyamaf dipakdi, tidak perlu sering ganti batutan, absorbs drainase, menekan dan imobilisasi fuka, mencegab luka baru dari cedeta mekanis, mencegeb) infeksiy meningkatkan hemostasis. dengan ‘ménekan balutan: Selain itu dapat imenghemat janyperawatan di rumiah sakit (Handaysini, 2017; Maryunani, 2020). Metode ini juga menjaga Kondisi Iuka tetap dalam kondisilembab, sehingga meningkatkat laju epitelisasi jaringan, ‘mempercépat autolysis jaringan, meminimalkan infekst luka, dan mengurangi rasa nyeri terutama saat: penggantian’ balutan sehingga penyembuhan luka lebih efektif (Angtiani et al.,2019). 23,2 Manfaat Modern Dressing Beberapa manfaat dari prinsip Kelembabab dalam perawatan Iuka, yaitu ‘mencegah pengeringam dan pengerasan pada Iuka, meningkatkan /laju epiteliss i, mencegah ~pembentukan jatingan escar, meningkatkan pembentukan jaringan’ dermis, mengendalikan peradangaan dan ‘meningkatkan tampilan yang lebih kosmetis, mempercepat proses autolysis debrideifient-dapat_mengurangi terjadinya infeksi, biaya rendah, dapat ‘mempertahankan gradien tegangan normal, mempertahankan aktivitas, neutrofil, menghilangkan rasa sakit, memberikan manféat psikologis, dan mudah digunakan (Aminuddin et al., 2020),28 2.3.3 Pemilihan Balutan Luka Luka menyebabkan disintegrasi dan diskontimuitas jaringan Kult. Schingga mengganggu kemampuan kulit untuk melindungi jaringan di bawahnya, Kulit seperti pakaian, melindungi jaringan di bawahnya dari paparan fisik, mekanik, biologis dan kimia dari lingkungan eksternal, Oleh karena itu, tujuan utama pembalut luka adalah untuk menciptakan lingkungan yang kondusif untuk mendukung proses penyembuhan luka. Seperti pakaian, yang memiliki ukuran, pola dan wama, pembalut luka bersifat individual berdasarkan_karakteristik Iuka itu sendiri Dressing seperti Rivanol, larutan povidone iodine 10%, dll tidak lagi digunakan di negara maju. Saat ini, menggunakan balutan lanjutan_ yang, ‘memiliki fungsi mempertahankan kelembapan pada luka sehingga memicu perbaikan jaringan (Aminuddin et al., 2020), Menurut Gitaraja (2018), alasan ‘dari, teori_perawatan\Juka_dengan susana lembab ini antara lain adalali untuk mempercepat fibrifolisis dimana fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dihilangkan lebih ‘eepat oleh netrofil dan sel-etidotel dalany suasania Jembab. Selain itu, mempercepat angiogenésis dimana dalam keaddam hipoksia pada perawatan Iuka tertutup akan merangsang lebih pembentukait pembulub darah dengan lebih. cepat, Selanjutnya menurunkan resike infeksi dengan hasil kejadian infeksi temyata relatif lebih rendah jika dibandingkan dengan perawatan keting. Alasan lain yaitu mempercepat. pembentukan, growth factor’ karena growth factor berperan pada proses penyembuhan luka untuk membentuk stratum comeum, dan angiogenesis, dimana produksi komponeh tersebut lebih cepat terbentuk dalam lingkungan yang lembab. Pada dasarnya prinsip pemilihan balutan yang akan digunakan untuk ‘membalt-lukaharus-memenuhi kaidah-kaidaky seperti Kapasitas balutan untuk dapat menyerap cairan yang dikeluarkan olch luka (absorbing), kemampuan balutan untuk mengangkat jaringan nekrotik dan mengurangi resiko terjadinya kontaminasi mikroorganisme (non viable tissue removal), meningkatkan kemampuan rehidrasi Iuka (wound rehydration), melindungi dari kehilangen panas tubuh akibat penguapan, dan kemampuan atau potensi29 sebagai sarana pengengkut atau pendistribusian antibiotic ke seluruh bagian uka (Aminuddin et l., 2020), 2.3.4 Jenis-jenis balutan modern dressing dan terapi alternative 1) Film Dressing Bentuk Semi-permeable primary atau secondary dressings, clear polyurethane yang disertai perekat adhesive, conformable, anti robek atau tergores, tidak menyerap eksudat, dapat digunakan sebagai bantalan untuk pencegahan luka dekubitus, pelindung-Sekitar Iuka tethadap maserasi, berfungsi sebagai pembalut luka pada daetah yang sulit, pemibalutipenutup pada daerah, yang diberi terapi salep, sebagai pembalut_sekunder, transparan, bisa melihat perkembangan luka, dapat breathable, tidak tembus bakteri‘dan air, pasien bisa mandiy memiliki indikasi> Iuka dengan epitelisasi, low exudate, luka insisi, Jenis modem dressiiig ini memiliki kontraindikasi berupa luka terinfeksi, eksudat banyak. Contol Tegaderm, Op-site, Mefilm (Aminuddin et al, 2020) 2) Hydrocolloid’. Memilikikandungan pectin, gelatin, ‘carboxymethyicellulose dan elastomers. Memiliki fuingsi autolysis ‘untuk metigangkat jaringan nekrotik atau slough. Bersifat occlisive yyaitu hypoxic environment untuk “mensupport angiogenesis, waterproof, digunakan untuk Juka dengan eksudat minimal sampai ‘sedang, dapat menjaga késtabilan Kelembaban luka daft sekitar Luka, Tnenjaga dari Kontaminasi air dan bakteri, bisa digunakan untuk balutan primer dan balutan sekunder, dapat diaplikasikan 5 +7 hari serta memiliki ihdikasi: Iuka dengan epitelisasi, eksudat minimal dan kontraindikasi; luka yang terinféksi, atau Iuka grade IILIV. Contoh: Duoderm extra thin, Hydrocoll, Comfeel (Aminuddin et al, 2020). 3) Alginate Terbuat dari rumput laut, membentuk gel diatas permukaan luka, mudah diangkat dan dibersihkan, bisa menyebabkan nyeri, ‘membantu untuk mengangkat jaringan mati, tersedia dalam bentuk lembaran dan pita, kandungan calsium dapat _membantu ‘menghentikan perdarahan, Alginate digunakan pada fase4) 30 pembersihan luka dalam maupun permukaan, dengan cairan banyak, ‘maupun terkontaminasi karena dapat mengatur eksudat Tuka dan ‘melindungi terhadap kekeringan dengan membentuk gel serta dapat ‘menycrap luka > 20 kali bobotnya. Bersifat tidak lengket pada luka, tidak sakit saat mengganti balutan, dapat diaplikasikan selama 7 hari serta memiliki indikasi dapat dipakai pada Iuka dengan eksudat sedang sampai dengan berat seperti luka decubitus, ulkus diabetik, uka operasi, Iuka bakar deerajat I dan Teluka donor kulit. Dengan kontfaindikasi tidak digunakan pada Iuka. dengan jaringan nekrotik dai kering, Contoh : Kaltostat, Sorbalgon, Sorbsan (Aminuddin et al., 2020). Foam Dressings Digunakan untuk menyetap eksudat luka sedang dan sedikit banyak, tidak Jengket pada luka, menjaga kelembaban, Juka, menjaga kontaminasi serta penetrasi bakteri dan air, balutan dapat digantitanpa,adanya trauma atau sakit) dapat digiinakan sebagai balulan primer /sekunder, dapat diaplikasikan, 5-7 hari, bersifat-non-adherent wound contact layer,-tingkat absorbsi_ yang. tinggi, Scini-permeable erigan indikasi-pemakaian luka dengan feksudat _sédang” sampai dengan’ berat-\ Dressing ini memiliki Kontraindikasi tidak bisa, digunakan pada “luka’ dengan eksudat ‘minimal, jaringan ‘ekrotik \hitani, Contoh: Cutinova, Lyofoam, Tielle, Allevyn, Versiva (Aminuddin et al.,2020)