yA IZIN KERJA pe: Wo Dokumen | FMEKPP * PNInDyA KERJAANPANAS —[no.povsi__|00 ——§_ Tol. Berlaku 18/04/2019 y 7 r (_) wetbines NO. 1ZIN KERJA: _20OVIKPPNVILXX/PPP/MMVYYYY. SOUGING PEMOTONGAN MENGE LAIN-LAIN: * DESKRIPS! PEKERIAAN > ERINDA i: CHECKLIST PEKERJAAN | LOKASIPEKERAAY : PELAKSANA PEKERJAAN Ee leo a SE GR Manet Jou Teg.) Manet) 2001 “Base berks moksina!7 batho TAHAP 4 PENGAJUAN IZIN KERJA OLEH SITE OPERATIONAL MANAGER (SOM) KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN Dokumen yang Dibutuhken ‘Adg_| Tidak | Dokumen yang Dibutubkan ‘age | Tidak sob Safety Analysis (USA) wz Kallas Enginering Checks tin Kerla v, Sertifiat Alt / Has Kaiberast Alat Metode Kerja Sertifiat Kompetensi ‘Shop Drawing v tein era Kuss" Disngapl apa paayaan wo PETEANIGT Ga une Cove PORT pa dean arg WSS lainnya telah dllengkapl sebelum memutal pekerjaan. Saya akan memulal pekerjaan ates persetyluan dari Project Manager. ‘Saya akan memastikan bahwa tindakan-tindakan pencegahan yang tercantum dalam JSA dan persyaratan-persyaratan Keselamatan none: Mrsyrarset de Trg LES rongp: O31 0B 2021 TAHAP 2 \VERIFIKASI OLEH HSE OFFICER tertempir i daftarizin kerja pekerjaan panes telah dlpenuhi dan dengan ini saya mengesahkan surat izin kerja, ‘Saye telah melakuken inspeks!lokasi kerja dan sekitamya dan menyatakan bahwe syarat-syart keselamaten /indaken pencegahan yang Nama: sme: ronda Tran: onggat:03_) 8, 2644. Tawa | PERSETUWUANOLEN PROUEGT MANAGER Pm . oval tang sk an bata yang dopa rl pba cs yon eotrge og san ted ewes ang bene telah meninjau wang hasi veriikas yang clakukan oleh HSE Officer sehingga depateiputuskan bahwa pekerjaan dapat diaksanakan dengan eran eke ‘Tanda Tangan: Tanggat: 03) 03) ou Tanap4 | PENGESAHAN HARIAN OLEH SITE OPERATIONAL MANAGER (SOM) Tanggel 03-03- = aa 207 | olf 06-03 -104 | °F- 03-2011 | 08-9 - 2021 Toda Tagan as y SAL LEX. TAHAP 5 PEMBERITAHUAN SELESAINYA PEKERJAAN | ‘OLEH SITE OPERATIONAL, MANAGER (SOM) “a a bein kerja ciperbarul () Peteraan selessi, tanga:NINDYA TeoRET Tf ‘GOUGING Gi JOTONGAN DESKRIPSI PEKERJAAN F nae Crea a1 NOPE water, 80 | eater e eo aoc | PENGAJUAN IZ KERJA OLEH SITE OPERATIONAL MANAGER (SOM) CHECKLIST roms pee ae ey mu aan CS ACARU AGG eer ————— y_ Maher TAHA 4 ELENGKAPAN DOKUMEN YANG DIBUTURKAN Dotamen yong Dieesatian ‘Ada | Tidak | Dokumen yang Dibutuhkan panna Jeb Set Anais USA) aus! Engineering ry Check an Kern FA Sera lt / Hest Kalberas Aa Gieene v, Serta Kompetnsh Shop Drawing v tan aa Kus? ae ena as NA SSE TET a a CN FON PH ‘Saya akan memastken bahwa indokan-tndakan pencegahan yang ercentum dolam ISA dan persyaraten-persyartan kesea Iinnya telah dlengkapi sebelum memutai pekeriean. Saye aken memulel pekerjaan atas persetuiven dari Project Manager, vne__ tna smite tO 2 [Fawara | veRinasioLen nse OFFER ‘Saye telah melakiar inset! oes Ke dan sktamye den menytakn baa syarasyaat keselametan /tndatanpncasanafeng ‘trlmptec dataran Keys pekeaon panes flan penuh dan dengan s3¥6 yngesahkan surat in kes nama:__M. Atigion_S. “Tenda Tangan Tangget: 09 O84) Bot Taiaps | PERSETUIUAN OLEH PROJECT MANAGER (Pm) : Z (71. Sayatelan mengevaluss tentang rsko den behaya yang depattmbut der pekerjan int ~ 2 Teoh ad pekaroon an beetangen yang aan tera eam way yang beramoan 8 Sayed meno ay as et an clan lh HSE Cia Seigge dapat putustan Da peagon cpt asa a - Tan Tengan anoga; 29 1 08 202 TAHAP 4 | PENGESANAN HARIAN OLEH SITE OPERATIONAL MANAGER (SOM) f~ 07- dou | u - 08-2004 | e- ov gout] B-03-200 | H-03-204. Toes veartoen [ be ax ; DAE ZK PENGERTAURY GELESAnvapexcnanan GlgW ‘TAMAP SITE OPERATIONAL MANAGER (SOM!) CO mmrcmomt — C) meaatinet: Nama: u rare =, a Tenggel