Anda di halaman 1dari 1

Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan Nama tenaga

kesehatan :
NIP :
Jabatan :
Jenis usulan : kredensial / rekredensial*

VERIFIKASI VALIDASI

SEDANG PROSES
Tuliskan

TIDAK ADA
Nomor Surat/ Sertifikat/ Kartu V (Valid)/
ADA
No. MATERI Tanggal Tanggal TV (Tidak
Dikelua Berakhi Valid)/
r kan r Informasi
lain jika
perlu
1. Daftar riwayat
hidup
2. STR
3. SIP
4. Sertifikat uji
kompetensi
jabfung
5. Surat
keterangan
sehat
6. Sertifikat pelatihan/workshop/ pengembangan kompetensi lain
a.
b.
c.
Keterangan: *) coret salah satu

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bulukerto,

dr.KRISTIAWAN TEGUH WIBOWO


NIP. 19770421 200801 1 007

Anda mungkin juga menyukai