PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLAL! DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KEMUSU Ds. Klewor, Kec. Kemusu, Kab. Boyolali Kode Pos. 57383 PropinsilawaTengah telp.(0271) 2874110 Wa 081282051016 email s s su @amail.com PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) Nama Pasien Siti Farikah No RM = O§ Ree Ol Tangoal Lahr Ga Movember gg Alamat Baws 21:06 fol Femuso Baoyolal: No. Telepon BG Col4Blaa PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT Yang bertandatangan di bawah ini ro Git Forileah Bona br ob/o1 , Kenurny Boyelal aii Alamat No. Telepon 89601478145, Selaku pasien atau wali hukum dengan ini menyatakan persetyjuan PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN Puskesmas Kemusu sebagai pasien rawat jalan is. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-Ray cairan infus atau ‘Saya menyetujui untuk perawatan di atau inap trgantung pada kebutuhan medi ] Radiclogi, tes laboratorium, perawatan rutin, dan prosedur seperti suntikan dan efaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik) Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/ tindakan invasive ( misalnya operasi ) atau tindakan yang mempunyai resiko yang tingg} vJika saya memutuskan untuk mnghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya memahami dan menyadari bahwa Puskesmas Kemusu atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMAS! Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium, dan hasil tes diasnostic yang akan digunakan untuk perawatan medis Puskesmas Kemusu akan menjamin kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Kemusu untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses oh asuransi/ perusahaan dan atau lembaga pemerintah. ‘aya memberi wewenang kepada Puskesmas Kem tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan Saurus hort se: a Dipindai dengan CamScannerll, HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan Saya telah mendapat informasi tentang "Hak dan Tanggung Jawab Pasien’ di Puskesmas Kemusu yaitu A. Hak Pasien 1. Pasien bethak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang beriaku di puskesmas. Pasien bethak memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien 3. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawadiljujur dan tanpa diskriminasi 4. Pasien berhak memperoleh layanan yang bermutu sesuai dengan standar profes! dan standar prosedur operasional 5. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien tethindar dari kerugian fisik mental 6. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan. 7. Pasien bethak meminta Konsultasi tentang penyakit yang didentanya kepada dokter lain (second opinion) 8. Pasien bethak mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya, 9. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan tethadap penyakit yang didentanya 10.Pasien bethak mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,tujuan tindakan medisalternatif tindakan resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis tethadap tindakan yang diiakukan serta perkiraan biaya pengobatan 11. Pasien berhak didampingi keluarga dalam keadaan kritis 42.Pasien bethak mengajukan usul.saran,perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya 13.Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agamalkepercayaan yang dianutnya ‘selama hal itu tidak menggangu pasien lainnya 44,Pasien berhak atas keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas B. Kewajiban Pasien 1. Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk mentaati peraturan dan tata tertib Puskesmas. 2. Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam. pengobatannya 3. Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada dokter yang merawat. 4, Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban untuk melunasi semua imbalan atas jasa pelayanan Puskesmas. 5. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban memenuhi halhal yang telah disepakati/perjanjian yang telah dibuatnya 6. Pasien berkewajiban memahami dan menerima konsekuensi pelayanan. 7. Pasien berkewajivan memperhatikan sikap menghormati dan tenggang rasa. Serta saya sudah mendapatkan informasi “hak dan kewajiban pasien’ tersebut melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas. ‘Saya memahami bahwa Puskesmas Kemusu tidak berta j ; nggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Puskesmas. Dipindai dengan CamScannerVL INFORMAS! RAWAT INAP aoa a dliperkenankan membawa barang-barang ke rang rawat inap, ka ada eluarga atau teman harus diminta untuk membawa uang atau pethiasan, bila tidak ada anggota keluarga Pusmesmas Kemusu menyediakan tempat penttipan barang tnilk pasien di tempat resmi yang telah disediakan Puskesmas Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Puskesmas. Kemusu dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Puskesmas Anggota keluarga saya yang menanggung saya bersedia untuk selalu memakal tanda Pengenal khusus yang diberikan oleh puskesmas, dan demi keamanan seluruh pasien Setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya di luar jam kunjung, bersedia Untuk diminta/ diperiksa identitasnya dan memakal identitas yang diberikan oleh Puskesmas. PRIVASI_— Saya fengijinkan) tidak mengijinkarr(coret salahsatu) Puskesmas memberikan akses bat dan handai taulan serta orang-orang yang akan besuk saya (sebut nama bila ada permintaan khusus yang tidak diizinkan ) INFORMASI BIAYA. ‘Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Puskesmas. TANDA TANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya, menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada persetujuan umum/ general consent. Tanda tanggan Su: ‘s Tanggal a7, Nama Wali jika pasien = <18 87 wy 4 Ai Saksi Dipindai dengan CamScanner