KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NUSA TENGGARA BARAT RESOR SUMBAWA BARAT Jalan Raya Telaga Bertong Taliwang Noor SKLT/ 787 / Vi / 2023 /RES SBW BRT PERTIMBANGAN a, Bahwa setiap kendaraan yang digunakan di luar wilayah Regestrasinya secara terus menerus lebih dari 3 ( Tiga ) Bulan wajb melaporkan Kepada Kepolisan Negara Republik indonesia b. Ketentuan Pada Point a. Dilaporkan Kepada Kepolisian Negara Republik Indonesia di tempat Kendaraan bermotortersebut di Oprasikan. 1. Undang ~ Undang Nomor 2 Tahun 2002 Tentang Kepolisian Negara Republik indonesia. 2. Undang—Undang Nomor 22 Tahun 2009 Tentang Lalu Lintas Angkutan Jalan, ( pasal 71 ayat 1 huruf d). 3. Peraturan Pemerintah No. 80 Tahun 2012, Tentang Pemeriksaan Kendaraan Bermotor di Jalan dan Tata cara Penindakan Pelanggaran Lalu Lintas. 4. Peraturan Presiden Nomor 5 Tahun 2015, Tentang Penyelenggaraan Sistem Administrasi Manunggal satu ‘Atap Kendaraan Bermotor. 5. Peraturan Kapolri Nomor 7 Tahun 2021, Tentang Regestrasi dan Identfkas! kendaraan Bermotor.. Yang bertanda tangan dibawah inl menerangkan bahwa berdasarkan Laporan seorang lak-laki/ Perempuan, 1. Nama + ABDUL KADIR JAILANI 2. Pekerjaan = KARYAWAN SWASTA 3. Alamat T.04/02 DS.SEKONGKANG ATAS KECSEKONGKANG KAB SUMBAWA BARAT 4. Acara/Meperluan SUB CONTRAKTOR PT. AMMNT Telah Melaporkan 1 (satu) Unit Kendaraan bermotor dengan Identitas Sebagai Berikut 1. Nomor Pol :DR-7549-AA 2. Nama Pemilik CVEMHAJAYA MOTOR 3. Alamat :JLSANDUBAYA BLOK B 05 KEL.BERTAIS KECSANDUBAYA KOTA MATARAM 4. Merk/Tipe -TOYOTA/HIACE COMMUTER M/T 5. Jenis/Modet MP/MICROBUS 6. Tahun Pembuatan — : 2022 7. Warna "SER METAUK 8. Nomor Rangka sT¥ST22P1N10041502 9. Nomor Mesin 1K0-6135547 10. Nomor BPKB Pengoprasian Kendaraan di wilayah NTB dalam Rangka Mobil Operasional, dan berlaku selama 3 {Tiga ) bulan dari tanggal 12 Juni s/d tanggal 12 September 2023. Catatan : Taliwang, 12 Juni 2023 1. Apabila endaraantersebut masih _-~-—~~A\n. KAPOLRES SUMBAWA BARAT i gunakan di wilayah NTB sampai melewatl °° x KASAT LANTAS ‘Masa berlaku Surat keterangan ini, rata fen | i \ Hi sau penangung wa wa melapork kena 2. Tidak menomin sas Pelanggarn dn kaze: PAL. Lalulinas Serta ha lan vane bertentangay Sena \ ns on negate 3._ Surat Keterangan in tdak berlaku sebagai pod ‘STNK. — & Dipindai dengan CamScanner