District Regional
Grand Final
Qualification Qualification
•Selected Kota •Peserta : 12 tim yang lolos dari •Peserta : 12 tim (3 tim x 4 Regional)
•Tim lolos ke Regional Qualification District Qualification •Juara 1 : Rp 30.000.000,-
sesuai quota per Kota •Tim lolos ke Grand Final = 3 tim •Juara 2 : Rp 20.000.000,-
•Juara 1 : Rp 5.000.000,- •Juara 1 : Rp 12.000.000,- •Juara 3 : Rp 15.000.000.-
•Juara 2 : Rp 3.000.000,- •Juara 2 : Rp 8.000.000,- •Juara 4 : Rp 12.000.000,-
•Juara 3 : Rp 2.000.000,- •Juara 3 : Rp 6.000.000,- •Hadiah Pembinaan/Partisipasi :
•Juara 4 : Rp 1.000.000,- •Juara 4 : Rp 4.000.000,- Rp 2.000.000,-/tim
•Hadiah Pembinaan/Partisipasi : •Hadiah Pembinaan/Partisipasi :
Rp 250.000,-/tim (dalam kota) Rp 1.000.000,-/tim
Rp 750.000,-/tim (luar kota)
I. TIM PESERTA
Tim Peserta telah menyerahkan lengkap seluruh persyaratan pendaftaran tim peserta, yakni :
1. Formulir Data & Foto Official dan Pemain
2. Formulir Pernyataan Peserta
3. Tim peserta mendaftar dan membayarkan biaya registrasi sebesar Rp 500.000,-
4. Tim peserta yang telah menerima validasi dari SUPERLIVE.ID berhak menjadi peserta
kompetisi.
Sanksi :
Apabila manager/official mendaftarkan pemain yang terkena akumulasi larangan bermain
dalam Line-Up pemain, dan pertandingan sudah dimainkan, maka panitia berhak untuk
MENDISKUALIFIKASI tim tersebut dan kemenangan akan diberikan kepada pihak lawan.
Panitia Pelaksana
SUPERSOCCER “EURO FUTSAL CHAMPIONSHIP 2023”
EVENT SUPERSOCCER "EURO FUTSAL CHAMPIONSHIP 2023"
FANS CLUB DOMISILI KOTA :
WARNA JERSEY
HOME (TERANG)
BAJU : CELANA : KAOS KAKI :
WARNA JERSEY
AWAY (GELAP)
BAJU : CELANA : KAOS KAKI :
PEMAIN INTI
NAMA LENGKAP (sesuai KTP) :
TEMPAT/TGL LAHIR :
1
NO KTP : NO HP : NO PUNGGUNG :
TEMPAT/TGL LAHIR :
2
NO KTP : NO HP : NO PUNGGUNG :
TEMPAT/TGL LAHIR :
3
NO KTP : NO HP : NO PUNGGUNG :
TEMPAT/TGL LAHIR :
4
NO KTP : NO HP : NO PUNGGUNG :
TEMPAT/TGL LAHIR :
5
NO KTP : NO HP : NO PUNGGUNG :
TEMPAT/TGL LAHIR :
6
NO KTP : NO HP : NO PUNGGUNG :
TEMPAT/TGL LAHIR :
7
NO KTP : NO HP : NO PUNGGUNG :
TEMPAT/TGL LAHIR :
8
NO KTP : NO HP : NO PUNGGUNG :
TEMPAT/TGL LAHIR :
9
NO KTP : NO HP : NO PUNGGUNG :
TEMPAT/TGL LAHIR :
10
NO KTP : NO HP : NO PUNGGUNG :
TEMPAT/TGL LAHIR :
11
NO KTP : NO HP : NO PUNGGUNG :
TEMPAT/TGL LAHIR :
12
NO KTP : NO HP : NO PUNGGUNG :
TEMPAT/TGL LAHIR :
1
NO KTP : NO HP : NO PUNGGUNG :
TEMPAT/TGL LAHIR :
2
NO KTP : NO HP : NO PUNGGUNG :
TEMPAT/TGL LAHIR :
3
NO KTP : NO HP : NO PUNGGUNG :
OFFICIAL
NAMA LENGKAP (sesuai KTP) :
TEMPAT/TGL LAHIR :
1
NO KTP : NO HP : JABATAN :
EMAIL : USIA :
TEMPAT/TGL LAHIR :
2
NO KTP : NO HP : JABATAN :
EMAIL : USIA :
SELURUH PEMAIN INTI, PEMAIN RESERVE/LONG LIST & OFFICIAL WAJIB MELAMPIRKAN :
Dengan ini kami bersedia mengikuti SUPERSOCCER “EURO FUTSAL CHAMPIONSHIP 2023“,
mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku. Kelengkapan persyaratan akan
Materai Rp 10.000,-
(…………………………………)