KARTU INVENTARIS BARANG (KIB A)

TANAH
Kode Lokasi : .......

Nomor Luas Tahun Letak/ Status Tanah

No OPD SUB OPD OBJEK RINCIAN OBJEK Nama/Jenis Barang Kode Register ( M2 ) Pengadaan Alamat Sertifikat penggunaan Asal Usul Jumlah Barang Harga Ket
Hak
Barang Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Mengetahui Kasulatombi, 31 Mei 2023

Pengguna Barang/
Kepala Puskesmas Pengurus Barang

YULIANA S. WAHAB, S.Farm La Ode Adwiatman Ramadhan, A.Md.Kep

NIP:19860728 200903 2 004 NIP: 19890913 2023211 0 03
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB B)
PERALATAN DAN MESIN
Kode Lokasi : .....

Nomor Kondisi
No. Asal
Merk/ Tahun Jumlah Nama Pemakai
Uru OPD SUB OPD OBJEK RINCIAN OBJEK Kode Barang Nama/Jenis Barang Nomor Register Ukuran/cc Bahan Usul/Cara Harga Keterangan
Type Pembelian barang Barang
t Perolehan
Pabrik Rangka Mesin Polisi BPKB B, RR, RB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
ASUS CORE i5-
1 Dinas Kesehatan Puskesmas Lambale Komputer Personal Komputer 1 3 2 10 01 02 002 Laptop 00001 1035G1, ram Mika 2022 - - - - - BPJS 1 Rp 15,000,000 B
4GB

2 Alat Rumah Tangga Lainnya (Home

Dinas Kesehatan Puskesmas Lambale Alat Rumah Tangga Bosara - 2022 - - - - - BPJS 2 Rp 400,000 B
Use)

3 Alat Rumah Tangga Lainnya (Home

Dinas Kesehatan Puskesmas Lambale Alat Rumah Tangga Piring Makan - 2022 - - - - - BPJS 36 Rp 450,000 B
Use)

4 Alat Rumah Tangga Lainnya (Home

Dinas Kesehatan Puskesmas Lambale Alat Rumah Tangga Gelas Kaki - 2022 - - - - - BPJS 24 Rp 300,000 B
Use)

Alat Rumah Tangga Lainnya (Home

5 Dinas Kesehatan Puskesmas Lambale Alat Rumah Tangga Bendera Merah Putih - 2022 - - - - - BPJS 2 Rp 200,000 B
Use)

Total Rp 16,350,000

Kasulatombi, 31 Mei 2023

Mengetahui
Pengguna Barang/Kepala Puskesmas Pengurus Barang

YULIANA S. WAHAB, S.Farm La Ode Adwiatman Ramadhan, A.Md.Kep

NIP:19860728 200903 2 004 NIP: 19890913 2023211 0 03
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB C)
GEDUNG DAN BANGUNAN

Kode Lokasi : ......

Nomor Kondisi Kontruksi Luas Letak/Lokasi Dokumen Gedung Luas Status No. Kode Asal Kondisi
No OPD SUB OPD OBJEK RINCIAN OBJEK Nama/Jenis Barang Jumlah Harga Ket
Barang
Kode Barang Register (B,KB,RB) Bertingkat/tidak Beton/Tidak Lantai (M2) Alamat Tanggal Nomor (M2) Tanah Tanah Usul B, RR, RB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Konstruksi Ruang Ds.

Bangunan Bangunan Tunggu Apotek PKM 1 3 3 01 01 14 Tidak Tidak Tanah Milik BPJS 1
Kasulatombi
1 Dinas Kesehatan Puskesmas Lambale Gedung Kesehatan Lambale 002 Baik 2022 2022 - Pemda 48,844,000 B

Mengetahui Kasulatombi, 31 Mei 2023

Pengguna Barang/
Kepala Puskesmas Pengurus Barang

YULIANA S. WAHAB, S.Farm La Ode Adwiatman Ramadhan, A.Md.Kep

NIP:19860728 200903 2 004 NIP: 19890913 2023211 0 03
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB D)
JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN

Kode Lokasi : ......

Nomor Panjang Lebar Luas Dokumen Status No. Kode Kondis

Jumlah
No OPD SUB OPD OBJEK RINCIAN OBJEK Nama/Jenis Barang Kontruksi Letak/Lokasi Asal Usul Barang Harga Ket
Kode Barang Register (KM) (M) (M2) Tanggal Nomor Tanah Tanah (B,KB,RB)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Instalasi Air
DS.
Pembangunan Sumur Bor
Instalasi Air Bersih/ Air Baku 1 3 4 03 01 KASULATOM
Dinas Kesehatan Puskesmas Lambale Bersih/ Air Baku Lainnya 05 005 0.1 0.1 0.01 BI 2022 Tanah milik pemda APBD PKM 1 50,000,000.00 B

Kasulatombi, 31 Mei 2023

Mengetahui
Pengguna Barang/ Pengurus Barang
Kepala Puskesmas

YULIANA S. WAHAB, S.Farm La Ode Adwiatman Ramadhan, A.Md.Kep

NIP:19860728 200903 2 004 NIP: 19890913 2023211 0 03
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) E
ASET TETAP LAINNYA

Kode Lokasi : ......

Nomor Buku/Perpustakaan Barang Corak Seni/Buadaya Hewan/Ternak/Tumbuhan Kondisi

Tahun Asal
No OPD SUB OPD OBJEK RINCIAN OBJEK Nama/Jenis Barang Jumlah Cetak/Pemb Usul/Cara Harga Ket
elian Perolehan
Kode Barang Register Judul/Pencipta Spesifikasi Asal Daerah Pencipta Bahan Jenis Ukuran B. RR, RB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Mengetahui Kasulatombi, 31 Mei 2023

Pengguna Barang/
Kepala Puskesmas Pengurus Barang

YULIANA S. WAHAB, S.Farm La Ode Adwiatman Ramadhan, A.Md.Kep

NIP:19860728 200903 2 004 NIP: 19890913 2023211 0 03
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) F
KONTRUKSI DALAM PENGERJAAN

Kode Lokasi :.......

Bangunan Kontruksi Luas Letak/Lokasi Dokumen Status No. Kode Nilai

No OPD SUB OPD OBJEK RINCIAN OBJEK Nama/Jenis Barang Tgl,Bln, Thn Asal Usul Ket
Mulai Pembiayaan
Kontrak
(P,SP,D) Bertingkat/tidak Beton/Tidak (M2) Alamat Tanggal Nomor Tanah Tanah Ribuan Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Mengetahui Kasulatombi, 31 Mei 2023

Pengguna Barang/
Kepala SKPD Pengurus Barang

YULIANA S. WAHAB, S.Farm La Ode Adwiatman Ramadhan, A.Md.Kep

NIP:19860728 200903 2 004 NIP: 19890913 2023211 0 03
 BERITA ACARA HASIL REKONSILIASI ASET TETAP
(PER 31 DESEMBER 2017)

Pada Hari ini jumat Tanggal Tiga Puluh Bulan Juli 2017, Kami Yang bertanda tangan
di bawah ini :

Nama : La Bai
Nip :
Pangkat / Golongan :
Jabatan : Kepala Bidang Pengelolaan Aset BKD Buton Utara

Selanjutnya Dalam Pangkat dan Jabatannya Bertindak Untuk / dan atas nama Pembantu
Pengelola Barang Milik Daerah Buton Utara.

Nama :
Nip :
Pangkat / Golongan :
Jabatan : Penyimpan/Pengurus Barang
Selanjutnya disebut Penyimpan/Pengurus Barang, Dalam hal ini bertindak untuk/dan atas
nama Kepala SMAN 1 Bonegunu.

Menyatakan Telah Melakukan Rekonsiliasi Aset Tetap Per 30 Juni 2017 ,

dengan hasil Sebagai berikut :
1. Saldo pada Pembantu Pengelola ( BPKAD Buton Utara ) : Rp. -
2. Saldo pada Penyimpan/Pengurus Barang : Rp. -
3. Selisih : Rp. -

Selisih Dijelaskan Sebagai Berikut :

Berdasarkan Penjelasan Selisih tersebut disepakati Saldo Aset Tetap Per 30 Juni 2017
Pada SKPD .., Sebagai Berikut :
Tanah : Rp.
Peralatan dan Mesin : Rp.
Gedung dan Bangunan : Rp.
Jalan Irigasi dan Jaringan : Rp.
Aset Tetap Lainnya : Rp.
Kontruksi Dlam Pengerjaan : Rp. - +
Jumlah : Rp. -

Penyimpan/Pengurus Barang Kabid Pengelola Aset Daerah

La Bai
NIP.
 LAMPIRAN III
REKAPITULASI KARTU INVENTARIS BARANG
PENGADAAN BMD 1 JANUARI - 31 DESEMBER 2022

SKPD : PUSKESMAS LAMBALE

KAB/KOTA : BUTON UTARA
PROVINSI : SULAWESI TENGGARA KODE LOKASI : ........................

No Kode Jumlah Jumlah Harga

GOLONGAN Bidang Nama Bidang Barang Keterangan
Urut Barang Barang Dlm Ribuan
1 2 3 4 5 6 7
1 01 01 TANAH
2 02 PERALATAN DAN MESIN
02 a. Alat-alat Besar -
03 b. Alat-alat Angkutan -
04 c. Alat-alat Bengkel dan Alat Ukur -
05 d. Alat-alat Pertanian dan Peternakan -

06 e. Alat-alat Kantor dan rumah tangga -

07 f. Alat-alat studio dan Komunikasi -
08 g. Alat-alat Kedokteran -
09 h. Alat-alat Laboratorium -
10 i. Alat-alat Keamanan -
JUMLAH 16,350,000
3 03 GEDUNG DAN BANGUNAN
11 a. Bangunan Gedung -
12 b. Bangunan Monumen -
JUMLAH 48,844,000
4 04 JALAN IRIGASI DAN JERINGAN
13 a. Jalan dan Jempatan -
14 b. Bangunan Monumen -
15 c. Instalasi -
16 d. Jaringan -
JUMLAH 50,000,000
5 05 ASET TETAP LAINNYA
17 a. Buku Perpustakaan -
18 b. Barang Brcorak Kesnian -
dan Kebudayaan -
19 c. Hewan Ternak dan Tumbuhan -
JUMLAH -
6 06 KONTRUKSI DALAM PENGERJAAN -
TOTAL 115,194,000

Mengetahui Kasulatombi, 31 Mei 2023

Pengguna Barang/
Kepala Puskesmas Pengurus Barang

YULIANA S. WAHAB, S.Farm La Ode Adwiatman Ramadhan, A.Md.Kep

NIP:19860728 200903 2 004 NIP: 19890913 2023211 0 03