TAEKWONDO INDONESIA

PENGURUS PROVINSI BALI

Sekretariat: Jl. Tunjung Sari - Mekar Sari No. 2 Padang Sambian Kaja
Denpasar Barat - Denpasar Bali 80117 Telp. (0361) 419588
Email : Taekwondo.bali1@gmail.com

Nomor : 165/Pengprov TI Bali/VII/2023 Denpasar, 1 Juli 2023 2023

Lampiran :-
Hal : MOHON DISPENSASI

Kepada,
Yth. ……………………………………….
Di
Tempat.

Salam Olahraga,

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kejuaraan Nasional Taekwondo Wilayah 6 dan Bali Open
Championship 2023, maka kami Pengurus Taekwondo Indonesia Provinsi Bali sebagai tuan rumah
yang ditunjuk PBTI Pusat mohon ijin dispensasi pada kegiatan tersebut kepada :

Nama : …………………………………………………….
Jabatan : .................................................................................
Unit Kerja : .................................................................................
Terhitung : …………s/d ……………….

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima
kasih.

TAEKWONDO INDONESIA
PENGURUS PROVINSI BALI
KETUA UMUM,

Ir. A. A. P. Agung Suryawan W., M.Sc., PhD

Tembusan :
1. Arsip