FORMULIR PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PADA BAYI 0-6 BULAN

ALAMAT : PT. GSPP

BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2022

NO NAMA ANAK NAMA AYAH TGL LAHIR JK BAG

AI
US
1 VICCO JULIANDRA YOSRI 16-Jul-22 L BC 11.648318
2 ARRAF ZAYAN FAHREZA HERI SETIAWAN 15-Dec-22 L BC 6.65105773
3 LAURA VANESA PUTRI ENDRO 8/30/2022 P OC 10.1688659
4 M. AFIQ ZAKARIA SLAMET 10/6/2022 L OD 8.95242759
5 ANUGRAH KIANO ZAFRAN SUKADI 11/2/2022 L OE 8.06475636
6 FARIS IMAM 8-Oct-22 L OF 8.88667416
7 FATIH DENI GUS 26-Sep-22 L OF 9.28119471
8 OCHA ANDITA ANDI JAYA 19-Jun-22 P OG 12.5359892
9 MOH. ZAYYAN DEDENG 20-Jul-22 L OH 11.5168112
10 KHADIJAH NURUL AHMAD AHMAD YANI 5-Jul-22 P OH 12.0099618
11 NOVIANA NURHIDAYAH TUGIMIN 28-Nov-22 P OJ 7.20996184
KSKLUSIF

KET
A
SI

0 1 2 3 4 5 6 BLM THN
U

V V V V V V YA 0.97069 11.648
V YA 0.55425 6.6511
V V V V YA 0.84741 10.169
X X X TIDAK 0.74604 8.9524
V V YA 0.67206 8.0648
V V V YA 0.74056 8.8867
V V V YA 0.77343 9.2812
V V V V X X X TIDAK 1.04467 12.536
V V V V V V YA 0.95973 11.517
V V V V V V YA 1.00083 12.01
X TIDAK 0.60083 7.21

PETUGAS

DIAN EKA,PS
 FORMULIR PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
PADA BAYI 0-6 BULAN

ALAMAT : PT. GSPP

BULAN : JANUARI
TAHUN : 2023

KET
NO NAMA ANAK NAMA AYAH TGL LAHIR JK BAG

A
SI
0 1 2

U
1 VICCO JULIANDRA YOSRI 16-Jul-22 L BC 11.648318 V V V
2 ARRAF ZAYAN FAHREZA HERI SETIAWAN 15-Dec-22 L BC 6.65105773 V V
3 LAURA VANESA PUTRI ENDRO 8/30/2022 P OC 10.168866 V V V
4 M. AFIQ ZAKARIA SLAMET 10/6/2022 L OD 8.9524276 X X X
5 ANUGRAH KIANO ZAFRAN SUKADI 11/2/2022 L OE 8.06475636 V V V
6 FARIS IMAM 8-Oct-22 L OF 8.88667417 V V V
7 BY. NY HUMAIMAH TEDDY 10-Jan-22 P OF 17.7962632 X
8 FATIH DENI GUS 26-Sep-22 L OF 9.28119472 V V V
9 MOH. ZAYYAN DEDENG 20-Jul-22 L OH 11.5168112 V V V
10 NOVIANA NURHIDAYAH TUGIMIN 28-Nov-22 P OJ 7.20996184 X X X
SIF

KET
3 4 5 6 THN BLN
V V V V YA 0.971 12
YA 0.554 7
V V V YA 0.847 10
X X TIDAK 0.746 9
V YA 0.672 8
V V YA 0.741 9
TIDAK 1.483 18
V V YA 0.773 9
V V V V YA 0.96 12
TIDAK 0.601 7

PETUGAS

DIAN EKA,PS
 FORMULIR PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
PADA BAYI 0-6 BULAN

ALAMAT : PT. GSPP

BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2023

KET
NO NAMA ANAK
NAMA AYA
TGL LAHIR JK BAG

A
SI
0 1 2

U
1 ARRAF ZAYAHERI SETIA 15-Dec-22 L BC 6.65105773 V V V
2 LAURA VANEENDRO 8/30/2022 P OC 10.168866 V V V
3 M. AFIQ ZAKSLAMET 10/6/2022 L OD 8.9524276 X X X
4 ANUGRAH KISUKADI 11/2/2022 L OE 8.06475636 V V V
5 BY. NY DIANHERI GUNA 2/13/2023 L OE 4.67845499 V
6 FARIS IMAM 8-Oct-22 L OF 8.88667417 V V V
7 SOLEH TEDDY 10-Jan-23 P OF 5.79626321 X X
8 FATIH DENI GUS 26-Sep-22 L OF 9.28119472 V V V
9 NOVIANA NUTUGIMIN 28-Nov-22 P OJ 7.20996184 X X X
EKSKLUSIF

KET
3 4 5 6 THN BLN
YA 0.55425481 7
V V V V YA 0.8474055 10
X X TIDAK 0.74603563 9
V YA 0.67206303 8
YA 0.38987125 5
V V YA 0.74055618 9
TIDAK 0.48302193 6
V V V YA 0.77343289 9
X TIDAK 0.60083015 7

PETUGAS

DIAN EKA,PS
 FORMULIR PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
PADA BAYI 0-6 BULAN

ALAMAT : PT. GSPP

BULAN : MARET
TAHUN : 2023

KET
NO NAMA ANAK NAMA AYA
TGL LAHIR JK BAG

A
SI
0 1 2 3 4 5 6

U
1 ARRAF ZAYAN F HERI SETIA 15-Dec-22 L BC 6.65105774 V V V V YA
2 M. AFIQ ZAKARIASLAMET 10/6/2022 L OD 8.9524276 X X X X X X TIDAK
3 ANUGRAH KIANOSUKADI 11/2/2022 L OE 8.06475637 V V V V V YA
4 BY. NY DIAN HERI GUNA 2/13/2023 L OE 4.678455 V V YA
5 FARIS IMAM 8-Oct-22 L OF 8.88667417 V V V V V V YA
6 SOLEH TEDDY 10-Jan-23 P OF 5.79626321 X X X TIDAK
7 FATIH DENI GUS 26-Sep-22 L OF 9.28119472 V V V V V V V YA
8 NOVIANA NURHIDTUGIMIN 28-Nov-22 P OJ 7.20996184 X X X X X TIDAK
9 AHMADNAZRILALFMOH.RIZAK 13-Mar-23 L OJ 3.75790705 V

PETUGAS

DIAN EKA,PS
THNBLN
0.55 7
0.75 9
0.67 8
0.39 5
0.74 9
0.48 6
0.77 9
0.6 7
0.31 4
 FORMULIR PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
PADA BAYI 0-6 BULAN

ALAMAT : PT. GSPP

BULAN : April
TAHUN : 2023

KET
NO NAMA ANAK NAMA AYAH TGL LAHIR JK BAG

A
I
0 1 2

US
1 ARRAF ZAYAN FAHREZA HERI SETIAWAN 15-Dec-22 L BC 6.65105774 V V V
2 BY. NY YESIE ANDRI 29-Mar-23 P BC 3.23187965 X
3 M. AFIQ ZAKARIA SLAMET 10/6/2022 L OD 8.9524276 X X X
4 ANUGRAH KIANO ZAFRAN SUKADI 11/2/2022 L OE 8.06475637 V V V
5 ABRISAM BRYAN ALVARO HERI GUNAWAN 2/13/2023 L OE 4.678455 V V V
6 FARIS IMAM 8-Oct-22 L OF 8.88667417 V V V
7 SOLEH TEDDY 10-Jan-23 P OF 5.79626322 X X X
8 FATIH DENI GUS 26-Sep-22 L OF 9.28119472 V V V
9 AQILA PUTRI KATMIN 29-Mar-23 P OH 3.23187965 X
10 NOVIANA NURHIDAYAH TUGIMIN 28-Nov-22 P OJ 7.20996185 X X X
11 AHMAD NAZRIL ALFARIZI MOH.RIZAK 13-Mar-23 L OJ 3.75790705 V X
KET
3 4 5 6 THNBLN
V V YA 0.55 6.651
TIDAK 0.27 3.232
X X X X TIDAK 0.75 8.952
V V V YA 0.67 8.065
YA 0.39 4.678
V V V V YA 0.74 8.887
X TIDAK 0.48 5.796
V V V V YA 0.77 9.281
TIDAK 0.27 3.232
X X X TIDAK 0.6 7.21
TIDAK 0.31 3.758

PETUGAS

DIAN EKA,PS
 FORMULIR PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
PADA BAYI 0-6 BULAN

ALAMAT : PT. GSPP

BULAN : Mei
TAHUN : 2023

KET
NO NAMA ANAK NAMA AYAH TGL LAHIR JK BAG

A
SI
0 1

U
1 ARRAF ZAYAN FAHREZA HERI SETIAWAN 15-Dec-22 L BC 6.65105774 V V
2 QORI SAMORA ANDRI 29-Mar-23 P BC 3.23187966 X X
4 ANUGRAH KIANO ZAFRAN SUKADI 11/2/2022 L OE 8.06475637 V V
5 ABRISAM BRYAN ALVARO HERI GUNAWAN 2/13/2023 L OE 4.678455 V V
7 SOLEH TEDDY 10-Jan-23 P OF 5.79626322 X X
9 AQILA PUTRI KATMIN 29-Mar-23 P OH 3.23187966 X X
10 NOVIANA NURHIDAYAH TUGIMIN 28-Nov-22 P OJ 7.20996185 X X
11 AHMAD NAZRIL ALFARIZI MOH.RIZAK 13-Mar-23 L OJ 3.75790705 V X
12 ARKAN HAFIZ A DENI 25-Apr-23 L OJ 2.34420842 X X
13 AHMAD A ZULKIPLI 3-May-23 L OJ 2.08119472 V V
USIF

KET
2 3 4 5 6 THNBLN
V V V V YA 0.55 6.651
TIDAK 0.27 3.232
V V V V V YA 0.67 8.065
V V YA 0.39 4.678
X X X TIDAK 0.48 5.796
TIDAK 0.27 3.232
X X X X TIDAK 0.6 7.21
X TIDAK 0.31 3.758
TIDAK 0.2 2.344
YA 0.17 2.081
PETUGAS

DIAN EKA,PS
 FORMULIR PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
PADA BAYI 0-6 BULAN

ALAMAT : PT. GSPP

BULAN : Juni
TAHUN : 2023

KET
NO NAMA ANAK NAMA AYAH TGL LAHIR JK BAG

A
SI
0 1

U
1 ARRAF ZAYAN FAHREZA HERI SETIAWAN 15-Dec-22 L BC 6.65105774 V V
2 QORI SAMORA ANDRI 29-Mar-23 P BC 3.23187966 X X
3 By. Ny SITI KHOLIFAH WAHYUDI 6/11/2023 P BC 0.79900294 V
4 ABRISAM BRYAN ALVARO HERI GUNAWAN 2/13/2023 L OE 4.678455 V V
5 SOLEH TEDDY 10-Jan-23 P OF 5.79626322 X X
6 AQILA PUTRI KATMIN 29-Mar-23 P OH 3.23187966 X X
7 NOVIANA NURHIDAYAH TUGIMIN 28-Nov-22 P OJ 7.20996185 X X
8 AHMAD NAZRIL ALFARIZI MOH.RIZAK 13-Mar-23 L OJ 3.75790705 V X
9 ARKAN HAFIZ A DENI 25-Apr-23 L OJ 2.34420842 X X
10 AHMAD A ZULKIPLI 3-May-23 L OJ 2.08119473 V V
USIF

KET
2 3 4 5 6 THNBLN
V V V V V YA 0.55 6.651
X TIDAK 0.27 3.232
YA 0.07 0.799
V V V YA 0.39 4.678
X X X X TIDAK 0.48 5.796
X TIDAK 0.27 3.232
X X X X X TIDAK 0.6 7.21
X X TIDAK 0.31 3.758
X TIDAK 0.2 2.344
V YA 0.17 2.081
PETUGAS

DIAN EKA,PS
 FORMULIR PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
PADA BAYI 0-6 BULAN

ALAMAT : PT. GSPP

BULAN : JULI
TAHUN : 2022

NO NAMA ANAK NAMA AYAH TGL LAHIR JK BAG

AI
0

US
1 M. RIFAN SAKA EDY SUYANTO 7-Jan-22 L BC 17.8948934 V
2 M. MIRZA MISNGAD 26-Dec-21 L OB 18.2894139 V
3 DINA YUNUS 3/11/2022 P OE 15.8236605 X
4 KHAIRUNNISA ATQIYA PRIMADI WANNATA 18-Apr-22 P OF 14.5743454 V
5 OCHA ANDITA ANDI JAYA 19-Jun-22 P OG 12.5359892 V
6 KHADIJAH NURUL AHMAD AHMAD YANI 5-Jul-22 P OH 12.0099619 V
7 NUR AZKIYA DEDY P 4-Mar-22 P OI 16.0537975 X
KSKLUSIF

KET
1 2 3 4 5 6 TH BLN
V V V V V X YA 1.49 17.9
V V V V V X YA 1.52 18.3
X X X X TIDAK 1.32 15.8
V V V YA 1.21 14.6
V YA 1.04 12.5
1 12
X X X X TIDAK 1.34 16.1

PETUGAS

DIAN EKA,PS
 FORMULIR PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
PADA BAYI 0-6 BULAN

ALAMAT : PT. GSPP

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2022

KET
NO NAMA ANAK NAMA AYAH
TGL LAHIR JK BAG

A
SI
0 1 2

U
1 LAURA VANESA PUTRI ENDRO 8/30/2022 P OC 10.168866 V
2 DINA YUNUS 3/11/2022 P OE 15.8236605 X X X
3 KHAIRUNNISA ATQIYA PRIMWANNATA 18-Apr-22 P OF 14.5743454 V V V
4 OCHA ANDITA ANDI JAYA
19-Jun-22 P OG 12.5359892 V V V
5 MOH. ZAYYAN DEDENG 20-Jul-22 L OH 11.5168112 V V V
6 KHADIJAH NURUL AHMAD AHMAD YANI 5-Jul-22 P OH 12.0099619 V V V
7 NUR AZKIYA DEDY P 4-Mar-22 P OI 16.0537975 X X X
LUSIF

KET
3 4 5 6 BLM THN
YA 0.8474 10.17
X X X X TIDAK 1.3186 15.82
V V V YA 1.2145 14.57
V YA 1.0447 12.54
YA 0.9597 11.52
YA 1.0008 12.01
X X X X TIDAK 1.3378 16.05

PETUGAS

DIAN EKA,PS
 FORMULIR PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
PADA BAYI 0-6 BULAN

ALAMAT : PT. GSPP

BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2022

KET
NO NAMA ANAK NAMA AYAH
TGL LAHIR JK BAG

AI
0 1

US
1 LAURA VANESA PUTRI ENDRO 8/30/2022 P OC 10.168866 V V
2 M. AFIQ ZAKARIA SLAMET 10/6/2022 L OD 8.95242761 X
3 KHAIRUNNISA ATQIYA PRIMADI WANNATA 18-Apr-22 P OF 14.5743454 V V
4 BY. NY. TINA IMAM 8-Oct-22 L OF 8.88667418 V
5 BY. NY. INTAN DENI GUS 27-Sep-22 L OF 9.24831802 V
6 OCHA ANDITA ANDI JAYA 19-Jun-22 P OG 12.5359893 V V
7 MOH. ZAYYAN DEDENG 20-Jul-22 L OH 11.5168112 V V
8 KHADIJAH NURUL AHMAD AHMAD YANI 5-Jul-22 P OH 12.0099619 V V
SKLUSIF

KET
2 3 4 5 6 BLM THN
YA 0.8474 10.17
TIDAK 0.746 8.952
V V V V V YA 1.2145 14.57
YA 0.7406 8.887
YA 0.7707 9.248
V V X TIDAK 1.0447 12.54
V V YA 0.9597 11.52
V V YA 1.0008 12.01

PETUGAS

DIAN EKA,PS
 FORMULIR PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
PADA BAYI 0-6 BULAN

ALAMAT : PT. GSPP

BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2022

KET
NO NAMA ANAK NAMA AYAH
TGL LAHIR JK BAG

AI
0 1

US
1 VICCO JULIANDRA YOSRI 16-Jul-22 L BC 11.648318 V V
2 LAURA VANESA PUTRI ENDRO 8/30/2022 P OC 10.168866 V V
3 M. AFIQ ZAKARIA SLAMET 10/6/2022 L OD 8.95242761 X X
4 FARIS IMAM 8-Oct-22 L OF 8.88667418 V V
5 FATIH DENI GUS 26-Sep-22 L OF 9.28119473 V V
6 OCHA ANDITA ANDI JAYA 19-Jun-22 P OG 12.5359893 V V
7 MOH. ZAYYAN DEDENG 20-Jul-22 L OH 11.5168112 V V
8 KHADIJAH NURUL AHMAD AHMAD YANI 5-Jul-22 P OH 12.0099619 V V
SKLUSIF

KET
2 3 4 5 6 BLM THN
V V V 0.9707 11.65
V YA 0.8474 10.17
TIDAK 0.746 8.952
YA 0.7406 8.887
YA 0.7734 9.281
V V X X TIDAK 1.0447 12.54
V V V YA 0.9597 11.52
V V V YA 1.0008 12.01

PETUGAS

DIAN EKA,PS