RMI 0000000 Hal

REKAM MEDIS MONTH YEAR

NAMA TINDAKAN : FLUOROSCOPY
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi :
Diberikan pada tanggal / jam :
Tanda (v)/ Paraf
No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
Penerima Informasi
1. Diagnosis
(Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding)
2. Dasar diagnosis Keterangan klinis dari form permintaan
dokter dan atau catatan medis
3. Tindakan Kedokteran

4. Indikasi tindakan Membantu menegakkan diagnosis

5. Tata Cara

6. Tujuan Mengetahui kelainan pada lokasi yang

dilakukan pemeriksaan
7. Resiko Mendapatkan radiasi sesuai kebutuhan
dengan resiko yang belum tentu terjadi
Alergi kontras (ringan sampai berat)
8. Komplikasi

9. Alternatif dan Resiko

Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan saya Pemberi Informasi
memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya atau berdiskusi

Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi secara jelas Penerima Informasi
sebagaimana tertulis diatas

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, 1-1
maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.

Nama Pasien :
No. RM :
PERSETUJUAN / PENOLAKAN Tgl Lahir/Umur :
Jenis Kelamin : Ruang:
No Register : Kelas :
TINDAKAN KEDOKTERAN Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

PERSETUJUAN TINDAKAN FLUOROSCOPY

 2-2
RMI 0000000 Hal
REKAM MEDIS MONTH YEAR

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama : …………………………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………tahun, laki-laki / perempuan*
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan FLUOROSCOPY. pada sisi ……… . . . . . . . . . . .
terhadap saya / Ayah / Ibu / Anak / Keluarga saya,
Nama : …………………………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa, oleh sebab itu
saya membebaskan RSUP dr. Kariadi / dokter / Petugas lainnya dari tanggung jawab hukum apabila akibat atau
risiko yang tidak diharapkan benar-benar terjadi di kemudian hari.

Semarang, tanggal …………………… Jam …………

Yang menyatakan, Saksi,

( …………………..…….. ) ( …………………..…….. )( …………………..…….. )

PENOLAKAN TINDAKAN FLUOROSCOPY

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,
Nama : …………………………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………tahun, laki-laki / perempuan*
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan FLUOROSCOPY. pada sisi … … … … . . . .
.…. Terhadap saya / Ayah / Ibu / Anak / Keluarga saya,
Nama : …………………………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul, oleh sebab itu saya membebaskan RSUP dr. Kariadi /
dokter / Petugas lainnya dari tanggung jawab hukum apabila akibat tindakanyang tidak saya setujui terdapatrisiko
yang tidak diharapkan benar-benar terjadi di kemudian hari.

Semarang, tanggal …………………… Jam …………

Yang menyatakan, Saksi,

( …………………..……..
Keterangan : *) Pilih salah satu ) ( …………………..…….. )( …………………..…….. )