KUESIONER SKRINING PERILAKU MEROKOK

Bagi anak Usia Sekolah/Madrasah di Indonesia Tahun 2023

KETERANGAN TEMPAT (DIISI OLEH PETUGAS) KODE

1 No Kuisioner
2 Nama Sekolah
3 Provinsi
4 kabupaten/Kota
5 Puskesmas
6 Nama Pelaksana
7 Hari/Tanggal

KARAKTERISTIK RESPONDEN
Responden adalah siswa usia 10 - 18 tahun
8 Berapa Umur Anda Sekarang? …………….....tahun
9 Jenis Kelamin -> 1. Laki-laki 2. Perempuan

10 Apakah anda pernah merokok walau hanya 1 (satu) hisapan ?

1. Ya 2. Tidak Bila "tidak" ke No 7 s/d 10
11 Berapa usia kamu mulai merokok? ……..tahun

Apa alasan kamu mulai merokok?

a. Ikut-ikutan teman ( ) Ya ( ) Tidak

b. Pengaruh Keluarga ( ) Ya ( ) Tidak

12
c. Rasa Ingin Tahu ( ) Ya ( ) Tidak
d. Terpaksa oleh teman/lingkungan ( ) Ya ( ) Tidak
e. Mengisi waktu luang ( ) Ya ( ) Tidak
f. Menghilangkan stres ( ) Ya ( ) Tidak

13 Dari mana kamu tahu tentang merokok?

14 Berapa jumlah batang rokok yang kamu hisap setiap hari……./minggu……..

15 Sudah berapa lama kamu merokok?

………Hari/……….Minggu/………Bulan
16 Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok disekolah? ( ) Ya ( ) Tidak

17 jika "ya" sebutkan……………………….

(teman,guru,satpam,warga sekolah,dll)
18 Apakah ada anggota keluarga di rumah yang merokok ( ) Ya ( ) Tidak
19 Apakah teman-teman dekatmu lebih banyak yang merokok? ( ) Ya ( ) Tidak
20 Apakah kamu tahu dampak buruk dari merokok? ( ) Ya ( ) Tidak

21 Bila kamu merokok apakah ada keinginan untuk berhenti merokok?

(jika pada no.11 menjawab tidak, jawaban cukup berakhir pada no ini)
22 Bila ya apa alasan mau berhenti merokok?
23 Siapa yang mendukung kamu berhenti merokok?

24 Adakah kerabat/teman yang kamu rekomendasi untuk (ikut konseling) ( ) Ya ( ) Tidak

berhenti merokok?

25 Apakah kamu berminat untuk memeriksa kadar gas CO dalam ( ) Ya ( ) Tidak

paru kamu?