TAHUN ANGGARAN : 2022 No.

Bukti :
KODE REKENING : 5.1.02.04.01.0001. Belanja Perjalanan Dinas Biasa Lembar : I,II,III,IV
PROGRAM : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat

KEGIATAN : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota

SUB KEGIATAN : 1.02.02.2.02.05 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar
UNIT : 1.02.0.00.0.00.01.08 Puskesmas Batu Tangga

K U I T A N S I / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah
JUMLAH UANG : Rp. 150.000
Seratus Lima Puluh Ribu Rupian
TERBILANG :
_x000D_
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Perjalanan Dinas dalam daerah Tidak Terpencil berupa Uang Harian Petugas Dalam Rangka
Pengembangan dan Pelaksanaan Posyandu Remaja di Desa Batu Tangga pada Tanggal 19 Agustus
2022 a.n Elisnawati, A.Md.Keb dan Siti Raihanah, AMK.
Dengan perincian :

Uang Harian 2 org x 1 hr x Rp. 75.000 = Rp. 150.000

Jumlah = Rp. 150.000

Daftar Tanda Terima Terlampir

Batu Tangga
Pelaksana

Elisnawati, A.Md.Keb
NIP. 19940428 202012 2 009
NIP. 19910213 2015 03 2 010

Pekerjaan tersebut telah diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

#REF! Priyo Wibisono, SKM.MPH

Mardiana, AM. Keb Mardiana, AM. Keb
NIP. 19851015 200903 2 006 NIP. 19851015 200903 2 006

Mengetahui, Setuju dan lunas dibayar tanggal

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

H. Hermansyah, S.Kep. Ns Ahmad Rudhini, Amd. Gz

NIP. 19701127 199202 1 001 NIP. 19920615 201903 013
DAFTAR TANDA TERIMA UANG : Biaya Perjalanan Dinas dalam daerah Tidak Terpencil berupa uang harian Petugas Dalam Rangka Pengembangan dan
Pelaksanaan Posyandu Remaja di desa Batu Tangga pada tanggal 19 Agustus 2022

NO NAMA / NIP Gol Jabatan Uang Harian/ hari Jumlah Hari Jumlah dibayarkan TANDA TANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Elisnawati, A.Md.Keb Gol II c Bidan Terampil Rp 75.000 1 Rp 75.000 1.

2 Siti Raihanah, AMK Gol II c Perawat Terampil Rp. 75.000 1 Rp 75.000 2.

Rp 150.000
JUMLAH Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
_x000D_

Bendahara Pengeluaran Pembantu,

Ahmad Rudhini, Amd. Gz

NIP. 19920615 201903 013
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU TANGGA
Alamat : Jln. Kesatria RT.06 Batu Tangga Kec. Batang Alai Timur Kode Pos 71381
==================================================================================

SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / PKM- BTT / 2022

DASAR : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2022

MENUGASKAN :

KEPADA : 1. Nama : Triana Susanti, SKM

Pangkat/Golongan : Penata Muda / III a
NIP : 19950528 202012 2 010
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pratama

2. Nama : Siti Raihanah, AMK

Pangkat/Golongan : Pengatur / II c
NIP : 19901010 202012 2 017
Jabatan : Perawat Terampil

UNTUK : Pelaksanaan Pengembangan dan Pelaksanaan Posyandu Remaja daerah Tidak

Terpencil di Desa Batu Tangga pada Tanggal 2 November 2022

Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Batu Tangga

Pada Tanggal : 1 November 2022

Kepala Puskesmas Batu Tangga

Kec. Batang Alai Timur
Kabupaten Hulu Sungai Tengah

H. Hermansyah, S.Kep. Ns
NIP. 19701127 199202 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH Berangkat Dari : Puskesmas Batu Tangga
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU TANGGA Ke : Desa Batu Tangga
Alamat : Jln. Kesatria RT.06 Batu Tangga Kec. Batang Alai Timur Kode Pos 71381
Lembar Ke : kode : Nomor : 090/ /PKM-BTT /2022 Pada Tanggal : 2 November 2022
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Tiba : Desa Batu Tangga Berangkat Dari : Desa Batu Tangga
1. Pejabat yang Berwenang KUASA PENGGUNA ANGGARAN Pada Tanggal : 2 November 2022 Ke : Puskesmas Batu Tangga
2. Nama /NIP yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Triana Susanti, SKM / 19950528 202012 2 010 Kepala : Pada Tanggal : 2 November 2022
3. a. Pangkat dan Golongan Penata Muda / III a Kepala :
b. Jabatan / Instansi Penyuluh Kesehatan Masyarakat / Puskesmas Batu Tangga Pembakal Desa Batu Tangga Pembakal Desa Batu Tangga

Pengembangan dan Pelaksanaan Posyandu

4. Maksud Perjalanan Dinas
Remaja
Drs. Muhammad Syarkawi Drs. Muhammad Syarkawi
5. Alat angkut yang dipergunakan Darat ( Angkutan Umum / Taksi ) Tiba : Berangkat Dari :
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Batu Tangga Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
b. Tempat Tujuan b. Desa Batu Tangga Kepala :
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 2 November 2022
b.
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 2 November 2022
8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir KET Tiba : Berangkat Dari :
1. Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
2. Kepala :
9 Pembebanan Anggaran
a. PD / SKPD Dinas Kesehatan

b. Kode belanja : Program/Kegiatan/Belanja

Tiba di : Puskesmas Batu Tangga
(Tempat Kedudukan)
Dikeluarkan di Batu Tangga Pada Tanggal : 2 November 2022
Tanggal : 1 November 2022 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa pejalanan dinas tersebut atas perintahnya dan
Kuasa Pengguna Anggaran semata-mata untuk kepentingan jabatan waktu yang sesingkat-singkatnya
Kuasa Pengguna Anggaran

H. Hermansyah, S.Kep. Ns H. Hermansyah, S.Kep. Ns

NIP. 19701127 199202 1 001 NIP. 19701127 199202 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH Berangkat Dari : Puskesmas Batu Tangga
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU TANGGA Ke : Desa Batu Tangga
Alamat : Jln. Kesatria RT.06 Batu Tangga Kec. Batang Alai Timur Kode Pos 71381
Lembar Ke : kode : Nomor : 090/ /PKM-BTT/2022 Pada Tanggal : 2 November 2022
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Tiba : Desa Batu Tangga Berangkat Dari : Desa Batu Tangga
1. Pejabat yang Berwenang KUASA PENGGUNA ANGGARAN Pada Tanggal : 2 November 2022 Ke : Puskesmas Batu Tangga
2. Nama /NIP yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Siti Raihanah, AMK / 19901010 202012 2 017 Kepala : Pada Tanggal : 2 November 2022
3. a. Pangkat dan Golongan Pengatur / II c Kepala :
b. Jabatan / Instansi Perawat Terampil / Puskesmas Batu Tangga Pembakal Desa Batu Tangga Pembakal Desa Batu Tangga

Pengembangan dan Pelaksanaan Posyandu

4. Maksud Perjalanan Dinas
Remaja
Drs. Muhammad Syarkawi Drs. Muhammad Syarkawi
5. Alat angkut yang dipergunakan Darat ( Angkutan Umum / Taksi ) Tiba : Berangkat Dari :
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Batu Tangga Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
b. Tempat Tujuan b. Desa Batu Tangga Kepala :
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat 2 November 2022
b.
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 2 November 2022
8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir KET Tiba : Berangkat Dari :
1. Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
2. Kepala :
9 Pembebanan Anggaran
a. PD / SKPD Dinas Kesehatan

b. Kode belanja : Program/Kegiatan/Belanja

Dikeluarkan di Batu Tangga
Tanggal : 1 November 2022
Kuasa Pengguna Anggaran
Tiba di : Puskesmas Batu Tangga
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 2 November 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa pejalanan dinas tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan waktu yang sesingkat-singkatnya
Kuasa Pengguna Anggaran

H. Hermansyah, S.Kep. Ns H. Hermansyah, S.Kep. Ns

NIP. 19701127 199202 1 001 NIP. 19701127 199202 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU TANGGA
Alamat : Jln. Kesatria RT.06 Batu Tangga Kec. Batang Alai Timur Kode Pos 71381
===================================================================================================

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar : 1. Surat Tugas dari Kepala Puskesmas Batu Tangga Kec. Batang Alai Timur
Nomor : 090/ /PKM-BTT/2022 Tanggal 1 November 2022

2. DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2022

2. Maksud Perjalanan Dinas : Pengembangan dan Pelaksanaan Posyandu Remaja

3. a. Lama Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat : 2 November 2022
c. Tanggal Kembali : 2 November 2022

4. Tujuan : Desa Batu Tangga

5. Hasil Yang di Capai : Pengembangan dan pelaksanaan Posyandu Remaja di Desa Batu Tangga di laksanakan
dengan kegiatan penimbangan BB, Pengukuran TB, IMT dan pemeriksaan Laboraturium
berupa pemeriksaan Hb pada remaja putri serta penyuluhan. Kegiatan dilakukan dengan
menggunakan Protokol Kesehatan.

Jumlah Kunjungan : Remaja usia 10 - 14 tahun = 4 orang

Remaja usia 15 - 19 tahun = 5 orang

Laporan Disampaikan Kepada : Kepala Puskesmas Batu Tangga

Demikian Laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Batu tangga, 2 November 2022

Yang Membuat Laporan

1. Triana Susanti, SKM ..............

NIP. 19950528 202012 2 010

2. Siti Raihanah, AMK ...............

NIP. 19901010 202012 2 017

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Batu Tangga
Kec. Batang Alai Timur

H. Hermansyah, S.Kep. Ns
NIP. 19701127 199202 1 001
Dokumentasi kegiatan Posyandu Remaja Desa Batu Tangga
Tanggal 17 November 2022