SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Dr.dr.Yusirwan, SpB, SpBA (kK), MARS NIP 196211221989031001 Pangkat / Golongan : Pembina Utama Madya / IV Jabatan + Direktur Utama RSUP Dr M Djamil Padang Alamat :Jl,Perintis Kemerdekaan, Padang ~ Sumatera Barat Dengan ini menerangkan bahwa Nama : Elina Ira Susilawati Tempat/tanggal lahir : Padang / 28 Oktober 1978 NIP : 197810282007012015 Pangkat, GolRuang : Penata Muda TK. / Il b Jabatan : Perawat Mahir Unit kerja RSUP Dr M Djamil Padang Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut di atas pada waktu melaksanakan pendidikan : 1. Tidak merugikan keuangan negara atau bersedia mengembaikan apabila terdapat kerugian negara; 2, Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat sejak satu tahun sebelum pendidikan sampai selesai pendidikan sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010; 3. Tidak sedang menjalankan Cuti Luar Tanggungan Negara atau Pemberhentian ‘Sementara pada saat menyelesaikan Pendidikan; 4. Program studi yang ditempuh dapat menunjang pelaksanaan tugas jabatan dan sesuai dengan kebutuhan organisasi; - Benar mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi yang mengeluarkan jjazah; 6. Seluruh dokumen yang dilampirkan adalah benar. Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenar-benamya, apabila dikemudian hari terdapat pemyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi menurut ketentuan peraturan perundang-undangan. Padang.16 februce) goat Pegawai, Direktur Utama, et a Elina Ira Susilawati Dr.dr.Yusirwan, SpB, SpBA (k), MARS. NIP. 197810282007012015 NIP.196211221989031001