FORM SKP KETUA TIM I (MODEL DASAR)

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA NUR`AINI, SP NAMA drg. Tavip Hariyadi, MM
NIP 1965072319860320008 NIP 19640912 199301 1 001
PANGKAT/GOL Pembina, IV a PANGKAT/GOL Pembina TK. I / IV. b
Kepala UPT Puskesmas Cijagra Lama / Dokter Gigi Ahli
JABATAN Nutrisionis Ahli Madya JABATAN Madya
UNIT KERJA UPT Puskesmas Cijagra Lama UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kota Bandung
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA

1 SPM Bidang Kesehatan lingkup puskesmas Kuantitas Presentase layanan Layanan permasalahan gizi,
cijagra lama tercapai sebesar 67,58 % Layanan permasalahan gizi, makanan dan makanan dan dietik 100%
dietik dilaksanakan sesuai SOP

Pengelolaan manajemen permasalahan gizi, Kuantitas Presentase manajemen permasalahan gizi,

makanan dan dietik dilaksanakan sesuai makanan dan dietik dilaksanakan sesuai 100%
ketentuan
ketentuan
Pengelolaan sarana dan prasarana Kuantitas Presentase sarana dan prasarana permasalahan
permasalahan gizi, makanan dan dietik gizi, makanan dan dietik dilaksanakan sesuai 100%
ketentuan
dilaksanakan sesuai ketentuan
Kuantitas Presentase kegiatan pelayanan permasalahan
Pemantauan kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dietik di individu dilaksanakan
permasalahan gizi, makanan dan dietik di sesuai ketentuan 100%
individu dilaksanakan sesuai ketentuan

Penyuluhan dan edukasi kesehatan Kuantitas Presentase kegiatan Penyuluhan dan edukasi
kesehatan disampaikan tepat sasaran 100%
disampaikan tepat sasaran
Kuantitas Presentase kegiatan pelayanan permasalahan
Pemantauan kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dietik di masyarakat
permasalahan gizi, makanan dan dietik di dilaksanakan sesuai jadwal 100%
masyarakat dilaksanakan sesuai jadwal
Meningkatnya sumberdaya manusia kesehatan yang Pengembangan profesi dilaksanakan sesuai Jumlah Kegiatan Pengembangan profesi
2 terstandarisari lingkup puskesmas cijagra lama ketentuan Kuantitas 1 makalah
menjadi 40,75c%
 PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NUR`AINI, SP NAMA drg. Tavip Hariyadi, MM
NIP 1965072319860320008 NIP 19640912 199301 1 001
PANGKAT
PANGKAT/GOL Pembina, IV a /GOL Pembina TK. I / IV. b
JABATAN Nutrisionis Ahli Madya JABATAN Kepala UPT Puskesmas Cijagra Lama / Dokter Gigi
Ahli Madya
UNIT
UNIT KERJA UPT Puskesmas Cijagra Lama KERJA Dinas Kesehatan Kota Bandung
Cek Angka
No Rencana Kinerja Butir Kegiatan Yang terkait Output AK
Kredit
Terlaksananya penyusunan perencanaan Diet sesuai Jumlah penyusunan perencanaan Diet sesuai penyakit Kegiatan 0.72
1 penyakit 120 0.006
Terlaksananya konsultasi Diet standar khusus (sasaran, Jumlah Melakukan konsultasi Diet standar khusus Kegiatan 0.72
2 macam dan jumlah) (sasaran, macam dan jumlah) 72 0.010

Terlaksananya pemberian PMT Balita sesuai SOP Jumlah Melakukan pemberian PMT Balita Kegiatan 8.05
3 350 0.023
sesuai SOP
Terlaksananya penilaiann pengumpulan data pola konsumsi Jumlah Melaksnakan penilaiann pengumpulan data Kegiatan 0.12
4 secara juknis pola konsumsi secara juknis 60 0.002

Terlaksananya evaluasi hasil kegiatan pelayanan Jumlah Data hasil evaluasi hasil kegiatan Kegiatan 0.408
5 Gizi ( pengukuran, BB, TB dan Umur) pelayanan Gizi ( pengukuran, BB, TB dan 12 0.034
Umur)
Terlaksananya kegiatan penyajian data hasil Jumlah Laporan kegiatan penyajian data Kegiatan 1.188
6 12 0.099
Evaluasi Kegiatan hasil Evaluasi Kegiatan
Terlaksananya hasil kegiatan Pelayanan Gizi Jumlah Laporan hasil kegiatan Pelayanan Kegiatan 1.8
7 12 0.150
Gizi
Terlaksananya penyediaan makanan tambahan untuk anak Jumlah penyediaan makanan tambahan untuk anak Kegiatan 0.78
8 Balita atau penyuluhan Gizi Balita atau penyuluhan Gizi 60 0.013
9 Terlaksananya penyediaan Vitamin A Jumlah penyediaan Vitamin A 24 Kegiatan 0.016 0.384
10 Terlaksananya penyediaan preparat Besi Jumlah penyediaan preparat Besi 36 Kegiatan 0.009 0.324
Terlaksananya evaluasi hasil distribusi pelayanan Gizi Jumlah evaluasi hasil distribusi pelayanan Gizi (kapsul Kegiatan 0.444
11 (kapsul vit A, pil besi dan kapsul Yodium) vit A, pil besi dan kapsul Yodium) 12 0.037
Terlaksananyapengukuran TB, BB, Umur diunit atau wilayah Jumlah laporan hasil pengukuran TB, BB, Umur diunit Kegiatan 0.144
12 kerja secara Bulanan bagi anak Balita atau wilayah kerja secara Bulanan bagi anak Balita 12 0.012

Terlaksananya pengukuran TB, BB. Umur diunit atau Jumlah hasil pengukuran pengukuran TB, BB. Umur Kegiatan 0.192
13 wilayah kerja secara bulanan bagi anak usia SD diunit atau wilayah kerja secara bulanan bagi anak usia 12 0.016
SD
Terlaksananya pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) di Jumlah hasil pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) di Kegiatan 0.16
14 unit atau wilayah kerja unit atau wilayah kerja 160 0.001
Terlaksananya pencataatn dan melaporkan atas hasil Jumlah pencatatan pencataatn dan melaporkan atas Dokumen 0.12
15 pengukuran BB, TB dan Umur hasil pengukuran BB, TB dan Umur 24 0.005
Terlaksananya pencatatan dan melaporkan atas hasil Jumlah laporan hasil pengukuran LILA Dokumen 0.337
16 pengukuran LILA 12 0.001
17 Terlaksananya penyuluhan Gizi Jumlah laporan penyuluhan Gizi 32 Kegiatan 0.016 0.512
 Terlaksananya evaluasi penyuluhan Gizi Umum dan Khusus Jumlah hasil evaluasi penyuluhan Gizi Umum dan Kegiatan 0.9
18 (sasaran, macam dan jumlah) Khusus (sasaran, macam dan jumlah) 12 0.075
Terlaksananyapengmpulan data gizi, makanan dan dietetik Jumlah laporan pengmpulan data gizi, makanan dan 1960 Dokumen 0.002 3.92
19 untuk menyusun rencana bulanan dietetik untuk menyusun rencana bulanan
Terlaksananya pengolahan dan menganalisa data bulanan laporan hasil pengolahan dan menganalisa data Dokumen 0.18
20 bulanan 12 0.015
Terlaksananya pengumpulan anak Balita, Bumil dan Buteki Jumlah hasil pengumpulan anak Balita, Bumil dan Dokumen 13.8
21 Buteki 600 0.023
Terlaksananyapemantauan kegiatan pengukuran BB, TB, Jumlah hasil pemantauan kegiatan pengukuran BB, TB, Kegiatan 2.376
22 Umur di TK desa meliputi sasaran, status Gizi dan SKDN Umur di TK desa meliputi sasaran, status Gizi dan SKDN 264 0.009

Pengembangan profesi dilaksanakan sesuai Melakukan Terjemahan /saduran dibidang 2 Kali 0.05 0.1
ketentuan pelayanan gizi,makanan dan dietitik yang
23
tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah

37.679

1 Pengelolaan manajemen permasalahan gizi, Tabulasi silang dalam rangka menyusun 2 Laporan 0.05 0.10000 1 0 0 2
makanan dan dietik dilaksanakan sesuai rencana tahunan
ketentuan Mengolah data ; Tabulasi silang dalam 8 Laporan 0.023 0.18400 1 2 3 8
rangka Menyusun rencana triwulan
Mengolah data ; Tabulasi silang dalam 12 Laporan 0.02 0.24000 3 6 9 12
rangka menyusun rencana bulanan
Menganalisis data dalam rangka Menyusun 30 Laporan 0.008 0.24000 10 20 30 30
rencana harian
Menyusun rencana harian ;Menyusun 30 Rancan 0.028 0.84000 10 20 30 30
rancangan gan
Mengolah data ; Tabulasi silang dalam 25 Laporan 0.028 0.70000 5 10 15 25
rangka Menyusun Pedoman gizi, makanan
dan dietetik
Mengolah data untuk standar khusus 10 Laporan 0.038 0.38000 2 5 8 10
Menyusun standar gizi, makanan dan
dietetik
Menyusunan kebutuhan gizi, dietetik 80 Laporan 0.024 1.92000 20 40 60 80
individu; Mengolah data untuk Standar
umum
Menyusunan kebutuhan gizi, dietetik 20 Laporan 0.043 0.86000 5 10 15 20
individu; Mengolah data untuk standar
khusus
Melaksanakan studi kelayakan rancangan 4 Laporan 0.045 0.18000 1 2 3 4
juklak/juknis/ pedoman/ standar/
kebutuhan gizi, makanan dan dietetik;
Mengolah data
 Melaksanakan studi kelayakan rancangan 4 Laporan 0.02 0.08000 1 2 3 4
juklak/juknis/ pedoman/ standar/
kebutuhan gizi, makanan dan dietetik;
Melaksanakan uji coba

2
Layanan permasalahan gizi, makanan dan dietik Melakukan pengamatan masalah dibidang 2 Laporan 0.0040 0.00800 0 1 2 2
dilaksanakan sesuai SOP gizi ,makanan dan dietetik; Mengumpulkan
data untuk pengamatan; Sekunder

Melakukan pengamatan masalah dibidang 2 Laporan 0.036 0.07200 0 1 2 2

gizi ,makanan dan dietetik; Mengolah data
pengamatan; Tabulasi silang

Pengelolaan sarana dan prasarana permasalahan Menyusun instrumen pengamatan kadaan 2 Laporan 0.0420 0.08400 0 1 2 2
gizi, makanan dan dietik dilaksanakan sesuai gizi,makanan dan diettetik; Mengolah data
ketentuan
Mengumpulkan data kebutuhan pelatihan 12 Laporan 0.048 0.57600 1 3 5 12
pelatihan gizi, makanan dan dietetik meliputi
sumber daya manusia, dana dan teknologi

Mengumpulkan data tentang pelaksanaan 69 Laporan 0.085 5.86500 20 40 50 69

posyandu, keluarga untuk konsumsi gizi,
KMS Balita, Balok SKDN, bahan pangan
setempat untuk keperluan

Mencatat dan melaporkan bahan , materi, 12 Laporan 0.098 1.17600 1 2 3 12

pangan, peralatan, dan sarana dalam
triwulan di ruang simpan
Menyalurkan bahan, materi, pangan, 6 Laporan 0.04 0.24000 2 4 6 6
peralatan dan sarana triwulan sesuai
permintaan unit/wilayah kerja.
Melakukan pemeriksaan ruang simpan : 12 Laporan 0.012 0.14400 3 6 9 12
Bulanan
Melakukan pencatatan triwulan : Penyediaan 4 Laporan 0.01 0.04000 0 1 2 4
PMT Balita/ anak sekolah/ bumil

3 Pemantauan kegiatan pelayanan permasalahan Melakukan pengawasan pada :recall 24 jam 80 Laporan 0.01 0.80000 20 40 60 80
gizi, makanan dan dietik pada individu yang lalu
dilaksanakan sesuai ketentuan Melakukan pengawasan pada : Konsultasi 80 Kali 0.01 0.80000 20 40 60 80
gizi umum
Penyuluhan dan edukasi kesehatan disampaikan Melakukan pengawasan pada : Konsultasi 80 Kali 0.01 0.80000 20 40 60 80
tepat sasaran diet sederhana
 Penyuluhan dan edukasi kesehatan disampaikan
tepat sasaran
Melakukan pemantauan konsultasi diet 100 Laporan 0.02 2.00000 10 20 30 100
sederhana (sasaran, macam, dan jumlah diet)

Memantau penyuluhan gizi umum (sasaran, 90 Laporan 0.03 2.70000 10 20 30 90

macam, dan jumlah diet)
Merencanakan diet sesuai penyakit dan 90 Orang 0.012 1.08000 10 20 30 90
preskripsi diet : dengan 1 komplikasi
Melakukan konsultasi gizi khusus : balita, 60 Orang 0.017 1.02000 20 30 50 60
buteki, remaja, usila
Pemantauan kegiatan pelayanan permasalahan 1.60000 20 40 50 80
4 Melakukan pengawasan pada : Hasil 80 laporan 0.02
gizi, makanan dan dietik di individu
pengukuran BB, TB, umur
dilaksanakan sesuai ketentuan
Pemantauan kegiatan pelayanan permasalahan Melakukan pengawasan pada :Hasil 60 laporan 0.02 1.20000 6 12 18 60
gizi, makanan dan dietik di masyarakat pengukuran LILA
dilaksanakan sesuai jadwal
Melakukan pengawasan pada :Hasil 60 laporan 0.01 0.60000 20 40 50 60
pengukuran IMT
Melakukan pengukuran TB, BB, umur di unit 36 laporan 0.085 3.06000 1 2 3 36
atau wilayah kerja : 3 tahunan
5 Pengembangan profesi dilaksanakan sesuai Membuat Karya Tulis berupa tinjauan atau 1 Makala 3.5 3.50000 0 1 0 1
ketentuan ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang h
gizi,makanan dan dietetik/kesehatan yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
sebgai pengembangan profesi

6 Bimbingan teknis dibidang gizi makanan dan Memberikan bimbingan teknis di bidang 24 kali 0.05 1.20000 1 1 1 24
dietetik serta manajemen pengelolaan makanan gizi,makanan dan dietetik kepada Tenaga
(Masyarakat/institusi sebagai klien) medis sebagai klien
dilaksanakan sesuai ketentuan Membuat bimbingan teknis dibidang 60 kali 0.05 3.00000 3 6 9 60
gizi,makanan dan dietetik serta manajemen
pengelolaan makanan Masyarakat/institusi
sebagai klien
7 Pengembangan profesi dilaksanakan sesuai Menerjemahkan / penyaduran buku dan 5 makala 0.05 0.25000
ketentuan bahan lainnya di bidang kesehatan gigi dan h
mulut yang tidak di publikasikan dalam
BENTUK MAKALAH
JUMLAH ANGKA KREDIT
37.53900
ANGKA KREDIT MINIMAL PER TAHUN DI JENJANG SAAT INI
0
Layanan permasalahan gizi, makanan dan dietik
dilaksanakan sesuai SOP

Pengelolaan sarana dan prasarana permasalahan

gizi, makanan dan dietik dilaksanakan sesuai
ketentuan
Pemantauan kegiatan pelayanan permasalahan
gizi, makanan dan dietik di individu
dilaksanakan sesuai ketentuan
Penyuluhan dan edukasi kesehatan disampaikan
tepat sasaran
Pemantauan kegiatan pelayanan permasalahan
gizi, makanan dan dietik di masyarakat
dilaksanakan sesuai jadwal