SURAT PERNYATAAN PESERTA

LOMBA VIDEO PENDEK LITERASI DIGITAL 2023

Judul Karya: ........................................................................................................

........................................................................................................
Nama Pembuat : ........................................................................................................

No HP (Whatsapp) :.......................................................................................................
E-mail : ........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa memang benar karya
tersebut di atas merupakan karya original (hasil karya sendiri/kelompok) dan belum
pernah dipublikasikan dan atau dilombakan di luar Lomba Video Pendek Literasi Digital
2023 yang diselenggarakan oleh Dinas Komunikasi, Informasi dan Statistik
Provinsi Bali.
2. Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan setuju karya yang dikirim pada
Lomba Video Pendek Literasi Digital 2023 sepenuhnya menjadi milik Panitia Lomba.
3. Apabila terbukti terdapat pelanggaran sebagaimana dimaksud pada poin 1 dan 2,
maka saya bersedia untuk didiskualifikasi dari perlombaan ini sebagai bentuk
tanggung jawab saya.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Bali, ............................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000
.......................................................

NB : Jika berkelompok diisi oleh Ketua Kelompok.