LAPORAN OBAT

PROGRAM TB
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Lubuk Kilangan
Kecamatan : Lubuk Kilangan
Kota : Padang
Propinsi : Sumatera Barat

No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian

1 OAT Kategori I Paket 5 0 5 5

2 OAT Kategori II Paket 1

3 OAT Anak Paket 1
4 OAT Kombipak I Paket
5 Reagen Ziehl Nelssen Kit
6 Pot Sputum Pcs
7 Kaca Slide Box/72
8 Box Slide Pcs
9 INH 100 mg Tab 0
10 INH 300 mg Tab
11 Mantoux Test Pcs
12 Masker N 95 Pcs 3
13 Catridges Pcs -

Padang ,
Mengetahui Pemegang Program TB
Kepala Puskesmas

Ns. Hj Linda Hasmi, S.kep Elvanora

Nip. 19670420 198712 2 003 Nip. 19701222199101 2 0
 Bulan : Maret Maret
Tahun : 2021

Sisa Stok Keterangan

5 bh untuk
pengganti
14 pemakaian
bl desember

1
7
0
Labor
Labor
Labor
Labor
100
0
0
2
Labor

Januari 2020
emegang Program TB

ip. 19701222199101 2 001

 LEMBAR PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )
PROGRAM TB
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Lubuk Kilangan
Kecamatan : Lubuk Kilangan
Kota : Padang Bulan : Maret
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2021

No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Permintaan Pemberian No Batch Exp Date
DAK APBD Buffer Propinsi
1 OAT Kategori I Paket 0 20 20
2 OAT Kategori II Paket 0 1 2
3 OAT Anak Paket
6 Pot Sputum Pcs
7 Kaca Slide Box/72
9 INH 100 mg Tab 0 100 1
10 INH 300 mg Tab 0 100 1
11 Mantoux Test Pcs
12 Masker N 95 Pcs
13 Catridges Pcs
14 Spuit 3 cc Pcs 0 100
15 Spuit 1 cc Pcs 100

Mengetahui Mengetahui Padang , 12 maret 2021

a/n Ka Puskesmas Lb.Kilangan Apoteker Pemegang Program TB

Yessi Gusminarti, SKM Welly Nofiza, S.Farm.Apt Rahimah, Amd. Kep

Nip. 19790810 200501 2012 NIP. 19701111 199203 2 009 Nip. 19940903 201902 2 002
 LEMBAR PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )
PROGRAM TB
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Lubuk Kilangan
Kecamatan : Lubuk Kilangan
Kota : Padang Bulan : Mei
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2021

No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Permintaan Pemberian No Batch Exp Date
DAK APBD Buffer Propinsi
1 OAT Kategori I Paket
2 OAT Kategori II Paket
3 OAT Anak Paket
6 Pot Sputum Pcs
7 Kaca Slide Box/72
9 INH 100 mg Tab
10 INH 300 mg Tab
11 Mantoux Test Pcs 0 0 3
12 Masker N 95 Pcs
13 Catridges Pcs
14 Spuit 3 cc Pcs
15 Spuit 1 cc Pcs

Mengetahui Mengetahui Padang , 03 Mei 2021

a/n Ka Puskesmas Lb.Kilangan Apoteker Pemegang Program TB

Yessi Gusminarti, SKM Welly Nofiza, S.Farm.Apt Rahimah, Amd. Kep

 Nip. 19790810 200501 2012 NIP. 19701111 199203 2 009 Nip. 19940903 201902 2 002

LEMBAR PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

PROGRAM TB
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Lubuk Kilangan
Kecamatan : Lubuk Kilangan
Kota : Padang Bulan : Juni
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2021

No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Permintaan Pemberian No Batch Exp Date
DAK APBD Buffer Propinsi terima
1 OAT Kategori I Paket 5
2 OAT Kategori II Paket 1 1 1 0 2 2 kat. 1 harian
3 OAT Anak Paket 5 5 0 7 7
6 Pot Sputum Pcs
7 Handscoon non steril ktk 1
9 INH 100 mg Tab
10 INH 300 mg Tab
11 Mantoux Test Pcs
12 Masker N 95 Pcs
13 Catridges Pcs
14 Spuit 3 cc Pcs
15 Spuit 1 cc Pcs

Mengetahui Mengetahui Padang , 22 Juni 2021

a/n Ka Puskesmas Lb.Kilangan Apoteker Pemegang Program TB
 Yessi Gusminarti, SKM Welly Nofiza, S.Farm.Apt Rahimah, Amd. Kep
Nip. 19790810 200501 2012 NIP. 19701111 199203 2 009 Nip. 19940903 201902 2 002

LEMBAR PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

PROGRAM TB
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Lubuk Kilangan
Kecamatan : Lubuk Kilangan
Kota : Padang Bulan : Oktober
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2021

No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Permintaan Pemberian No Batch Exp Date
DAK APBD Buffer Propinsi terima
1 OAT Kategori I Paket 15 15 0 15 18
2 OAT Kategori II Paket 2 2 0 2 0
3 OAT Anak Paket 7 3 4 7 0
6 Pot Sputum Pcs
7 Handscoon non steril ktk
9 INH 100 mg Tab
10 INH 300 mg Tab
11 Mantoux Test Pcs
12 Masker N 95 Pcs
13 Catridges Pcs
14 Spuit 3 cc Pcs
15 Spuit 1 cc Pcs

Mengetahui Padang , 07 Oktober 2021

 a/n Ka Puskesmas Lb.Kilangan Pemegang Program TB

Yessi Gusminarti, SKM Rahimah, Amd. Kep

Nip. 19790810 200501 2012 Nip. 19940903 201902 2 002

LEMBAR PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

PROGRAM TB
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Lubuk Kilangan
Kecamatan : Lubuk Kilangan
Kota : Padang Bulan : Januari
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2022

No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Permintaan Pemberian No Batch Exp Date
DAK APBD Buffer Propinsi
1 OAT Kategori I Paket 15 15 0 15
2 OAT Kategori II Paket 2 2 0 2
3 OAT Anak Paket 7 7 0 10
6 Pot Sputum Pcs
7 Handscoon non steril ktk
9 INH 100 mg Tab 100 100 300
10 INH 300 mg Tab
11 Mantoux Test Pcs 2 2 0 2
 12 Masker N 95 Pcs
13 Catridges Pcs
14 Spuit 3 cc Pcs
15 Spuit 1 cc Pcs

Mengetahui Padang , 21 Januari 2022

Ka. Puskesmas Lb.Kilangan Pemegang Program TB

Ns.Hj. Linda Hasmi,S.Kep Rahimah, Amd. Kep

NIP. 19670420 198712 2 003 Nip. 19940903 201902 2 002

LEMBAR PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

PROGRAM TB
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Lubuk Kilangan
Kecamatan : Lubuk Kilangan
Kota : Padang Bulan : Mei
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2022

No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Permintaan Pemberian No Batch Exp Date
DAK APBD Buffer Propinsi
1 OAT Kategori I Paket 0 15 15 15 0 15
2 OAT Kategori I harian Paket 0 0 0 0 0 2
3 OAT Anak Paket
6 Pot Sputum dus 2 0 0 1 1 3
 7 Handscoon non steril ktk
9 INH 100 mg Tab
10 INH 300 mg Tab
11 Mantoux Test Pcs
12 Masker N 95 Pcs
13 Catridges Pcs
14 Spuit 3 cc Pcs
15 Spuit 1 cc Pcs

Mengetahui Mengetahui Padang , 19 Mei 2022

Ka. Puskesmas Lb.Kilangan Apoteker Pemegang Program TB

Ns.Hj. Linda Hasmi,S.Kep Welly Nofiza, S.Farm.Apt Rahimah, Amd. Kep

NIP. 19670420 198712 2 003 NIP. 19701111 199203 2 009 Nip. 19940903 201902 2 002

LEMBAR PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

PROGRAM TB
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Lubuk Kilangan
Kecamatan : Lubuk Kilangan
Kota : Padang Bulan : April
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2022

No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Permintaan Pemberian No Batch Exp Date
DAK APBD Buffer Propinsi
1 OAT Kategori I Paket
 2 OAT Kategori II Paket
3 OAT Anak Paket
6 Pot Sputum Pcs
7 Handscoon non steril ktk
9 INH 100 mg Tab
10 INH 300 mg Tab
11 Mantoux Test Pcs 1 1 1 0 4
12 Masker N 95 Pcs
13 Catridges Pcs
14 Spuit 3 cc Pcs
15 Spuit 1 cc Pcs

Mengetahui Padang , 04 April 2022

Ka. Puskesmas Lb.Kilangan Pemegang Program TB

Ns.Hj. Linda Hasmi,S.Kep Rahimah, Amd. Kep

NIP. 19670420 198712 2 003 Nip. 19940903 201902 2 002

LEMBAR PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

PROGRAM TB
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Lubuk Kilangan
Kecamatan : Lubuk Kilangan
Kota : Padang Bulan : JULI
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2022
No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Permintaan Pemberian No Batch Exp Date
DAK APBD Buffer Propinsi
1 OAT Kategori I Paket 0 15 15 15 5 10
2 OAT Kategori I HARIAN 0 0 0 0 0 4
3 OAT Kategori II Paket 0 0 2 0 2 0
4 OAT Anak Paket 0 0 0 0 0 3
5 Pot Sputum Pcs
6 Handscoon non steril ktk
7 INH 100 mg Tab
8 INH 300 mg Tab
9 Mantoux Test Pcs 0 4 4 3 1 1
10 Masker N 95 Pcs 0 0 0 0 0 10
11 Catridges Pcs
12 Spuit 3 cc Pcs
13 Spuit 1 cc Pcs 0 0 0 0 0 100

Mengetahui Mengetahui Padang , 05 Juli 2022

Plt. Puskesmas Lb.Kilangan Apoteker Pemegang Program TB

Yessi Gusminarti, SKM Welly Nofiza, S.Farm.Apt Rahimah, Amd. Kep

Nip. 19790810 200501 2012 NIP. 19701111 199203 2 009 Nip. 19940903 201902 2 002

LEMBAR PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

PROGRAM TB
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Lubuk Kilangan
Kecamatan : Lubuk Kilangan
Kota : Padang Bulan : September
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2022

No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Permintaan Pemberian No Batch Exp Date
DAK APBD Buffer Propinsi
1 OAT Kategori I Paket 20 0 20 10 10 0
2 OAT Kategori I HARIAN 4 0 4 4 0 4
3 OAT Kategori II Paket 0 0 2 0 2 0
4 OAT Anak Paket 3 0 3 3 0 7
5 Pot Sputum box 3 0 3 2 1 1
6 Handscoon non steril ktk
7 INH 100 mg Tab
8 INH 300 mg Tab
9 Mantoux Test Pcs 1 0 1 1 0 2
10 Masker N 95 Pcs 10 0 10 0 10 0
11 Catridges Pcs
12 Spuit 3 cc Pcs
13 Spuit 1 cc Pcs 100 0 100 0 100 0

Mengetahui Mengetahui Padang , 19 September 2022

Plt. Puskesmas Lb.Kilangan Apoteker Pemegang Program TB

Yessi Gusminarti, SKM Welly Nofiza, S.Farm.Apt Rahimah, Amd. Kep

Nip. 19790810 200501 2012 NIP. 19701111 199203 2 009 Nip. 19940903 201902 2 002
 LEMBAR PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )
PROGRAM TB
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Lubuk Kilangan
Kecamatan : Lubuk Kilangan
Kota : Padang Bulan : Oktober
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2022

No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Permintaan Pemberian No Batch Exp Date
DAK APBD Buffer Propinsi
1 OAT Kategori I Paket 20 0 20 10 10 5
2 OAT Kategori I HARIAN 4 0 4 4 0 4
3 OAT Kategori II Paket 0 0 2 0 2 0
4 OAT Anak Paket 3 0 3 3 0 0
5 Pot Sputum box 3 0 3 2 1 1
6 Handscoon non steril ktk
7 INH 100 mg Tab
8 INH 300 mg Tab
9 Mantoux Test Pcs 1 0 1 1 0 5
10 Masker N 95 Pcs 10 0 10 0 10 0
11 Catridges Pcs
12 Spuit 3 cc Pcs
13 Spuit 1 cc Pcs 100 0 100 0 100 0

Mengetahui Mengetahui Padang , 24 Oktober 2022

Kepala Puskesmas Lb.Kilangan Apoteker Pemegang Program TB

drg. Afridawati, M.Mkes Welly Nofiza, S.Farm.Apt Rahimah, Amd. Kep

Nip. 19670414 200604 2 005 NIP. 19701111 199203 2 009 Nip. 19940903 201902 2 002
 LEMBAR PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )
PROGRAM TB
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Lubuk Kilangan
Kecamatan : Lubuk Kilangan
Kota : Padang Bulan : Februari
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2023

No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Permintaan Pemberian No Batch Exp Date
DAK APBD Buffer Propinsi
1 OAT Anak Paket 1 0 1 0 0 2
2 Mantoux Test Pcs 0 2 2 1 1 2

Mengetahui Padang , 01 Februari 2023

Kepala Puskesmas Lb.Kilangan Pemegang Program TB

drg. Afridawati, M.Mkes Rahimah, Amd. Kep

Nip. 19670414 200604 2 005 Nip. 19940903 201902 2 002
 LEMBAR PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAA
PROGRAM TB
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kota : Padang
Propinsi : Sumatera Barat

No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian

1 OAT Kategori I Paket

2 OAT Kategori II Paket
3 OAT Anak Paket
4 OAT Kombipak I Paket
5 Reagen Ziehl Nelssen Kit
6 Pot Sputum Pcs
7 Kaca Slide Box/72
8 Box Slide Pcs
9 INH 100 mg Tab
10 INH 300 mg Tab
11 Mantoux Test Pcs
12 Masker N 95 Pcs
13 Catridges Pcs

Menyetujui Mengetahui
Ka Puskesmas ……………….. Apoteker/TTK

( ) ( )
NIP: NIP:

LEMBAR PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAA

PROGRAM GIZI
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kota : Padang
Propinsi : Sumatera Barat

No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian

1 Vitamin A 100.000 UI botol/50

2 Vitamin A 200.000 UI botol/50
3 Tab Fe tablet
4 Mineral Mix Sacch

Menyetujui Mengetahui
Ka Puskesmas ……………….. Apoteker/TTK

( ) ( )
NIP: NIP:

LEMBAR PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAA

PROGRAM DIFTERI
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kota : Padang
Propinsi : Sumatera Barat

No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian

1 Erythromicyn 250 mg cap

2 Erythromicyn 500 mg tab
3 Erythromicyn Syr botol
 Menyetujui Mengetahui
Ka Puskesmas ……………….. Apoteker/TTK

( ) ( )
NIP: NIP:

LEMBAR PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAA

PROGRAM KECACINGAN
Kode Puskesmas
Puskesmas
Kecamatan
Kota : Padang
Propinsi : Sumatera Barat

No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian

1 Albendazol 400 mg tablet

2 DEC 100 mg tablet
3

Menyetujui Mengetahui
Ka Puskesmas ……………….. Apoteker/TTK

( ) ( )
NIP: NIP:
 LEMBAR PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAA
PROGRAM KUSTA
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kota : Padang
Propinsi : Sumatera Barat

No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian

1 MDT MB Dewasa Box/6 blt

2 MDT PB Dewasa Box/6 blt
3 MDT MB Anak Box/6 blt
4 MDT PB Anak Box/6 blt

Menyetujui Mengetahui
Ka Puskesmas ……………….. Apoteker/TTK

( ) ( )
NIP: NIP:

LEMBAR PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAA

PROGRAM HIV / REAGENSIA
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kota : Padang
Propinsi : Sumatera Barat

No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian

 1 SD HIV Pcs
2 Oncohcrop/Focus/KHB Pcs
3 Biomereux Pcs
4 Sipilis Pcs
5 HBSaG Pcs
6 Benzatin Benzyl Penicillin Vial
7 Kondom pcs
8 Lubrican pcs
9 Kertas DBS pcs
10 Sarung Tangan pcs

Menyetujui Mengetahui
Ka Puskesmas ……………….. Apoteker/TTK

( ) ( )
NIP: NIP:

LEMBAR PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAA

PROGRAM MALARIA
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kota : Padang
Propinsi : Sumatera Barat

Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian

No
1 Obat Anti Malaria Box/9 tab
2 Primaquin tab tablet
Quinin tab Box/60
3 Artesunate inj ampul
Artem inj ampul
Quinin inj ampul
RDT Malaria pcs

Menyetujui Mengetahui
Ka Puskesmas ……………….. Apoteker/TTK

( ) ( )
NIP: NIP:
AR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )
AM TB

Bulan :
Tahun :

Sisa Stok Permintaan Pemberian No Batch Exp Date

DAK APBD Buffer Propinsi

Padang , 2020
Pemegang Program
Puskesmas

( )
NIP:

AR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

M GIZI
 Bulan :
Tahun :

Sisa Stok Permintaan Pemberian No Batch Exp Date

DAK APBD Buffer Propinsi

Padang , 2020
Pemegang Program
Puskesmas

( )
NIP:

AR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

M DIFTERI

Bulan :
Tahun :

Sisa Stok Permintaan Pemberian No Batch Exp Date

DAK APBD Buffer Propinsi

Padang , 2020
 Pemegang Program
Puskesmas

( )
NIP:

AR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

ECACINGAN

Bulan :
Tahun :

Sisa Stok Permintaan Pemberian No Batch Exp Date

DAK APBD Buffer Propinsi

Padang , 2020
Pemegang Program
Puskesmas

( )
NIP:
AR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )
M KUSTA

Bulan :
Tahun :

Sisa Stok Permintaan Pemberian No Batch Exp Date

DAK APBD Buffer Propinsi

Padang , 2020
Pemegang Program
Puskesmas

( )
NIP:

AR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

/ REAGENSIA

Bulan :
Tahun :

Sisa Stok Permintaan Pemberian No Batch Exp Date

DAK APBD Buffer Propinsi
 Padang , 2020
Pemegang Program
Puskesmas

( )
NIP:

AR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

MALARIA

Bulan :
Tahun :

Sisa Stok Permintaan Pemberian No Batch Exp Date

DAK APBD Buffer Propinsi
 Padang , 2020
Pemegang Program
Puskesmas

( )
NIP:
 LAPORAN OBAT
PROGRAM TB
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Lubuk Kilangan
Kecamatan : Lubuk Kilangan
Kota : Padang
Propinsi : Sumatera Barat

No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian

1 OAT Kategori I Paket 0 25 25 11

2 OAT Kategori II Paket 2 0 0 0
3 OAT Anak Paket 1 7 8 1
4 OAT Kombipak I Paket 0
5 Reagen Ziehl Nelssen Kit -
6 Pot Sputum Pcs -
7 Kaca Slide Box/72 -
8 Box Slide Pcs -
9 INH 100 mg Tab - 100 100 0
10 INH 300 mg Tab 0
11 Mantoux Test Pcs 0
12 Masker N 95 Pcs 5 0 5 3
13 Catridges Pcs -

Padang ,
Mengetahui Pemegang Program TB
Kepala Puskesmas

Ns. Hj Linda Hasmi, S.kep Elvanora

Nip. 19670420 198712 2 003 Nip. 19701222199101 2 0

LAPORAN OBAT
PROGRAM GIZI
 Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kota : Padang
Propinsi : Sumatera Barat

Pemakaian
No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan

1 Vitamin A 100.000 UI botol/50

2 Vitamin A 200.000 UI botol/50
3 Tab Fe tablet
4 Mineral Mix Sacch
Padang ,
Pemegang Program
Menyetujui Puskesmas
Ka Puskesmas ………………..

(
( ) NIP:
NIP:

LAPORAN OBAT
PROGRAM DIFTERI
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kota : Padang
Propinsi : Sumatera Barat

Pemakaian
No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan

1 Erythromicyn 250 mg cap

2 Erythromicyn 500 mg tab
3 Erythromicyn Syr botol
 Padang ,
Pemegang Program
Menyetujui Puskesmas
Ka Puskesmas ………………..

(
( ) NIP:
NIP:

LAPORAN OBAT
OGRAM KECACINGAN
Kode Puskesmas
Puskesmas
Kecamatan
Kota : Padang
Propinsi : Sumatera Barat

Pemakaian
No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan

1 Albendazol 400 mg tablet

2 DEC 100 mg tablet
3
Padang ,
Pemegang Program
Menyetujui Puskesmas
Ka Puskesmas ………………..

(
( ) NIP:
NIP:
 LAPORAN OBAT
PROGRAM KUSTA
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kota : Padang
Propinsi : Sumatera Barat

Pemakaian
No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan

1 MDT MB Dewasa Box/6 blt

2 MDT PB Dewasa Box/6 blt
3 MDT MB Anak Box/6 blt
4 MDT PB Anak Box/6 blt
Padang ,
Pemegang Program
Menyetujui Puskesmas
Ka Puskesmas ………………..

(
( ) NIP:
NIP:

LAPORAN
GRAM HIV / REAGENSIA
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kota : Padang
Propinsi : Sumatera Barat
 Pemakaian
No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan

1 SD HIV Pcs
2 Oncohcrop/Focus/KHB Pcs
3 Biomereux Pcs
4 Sipilis Pcs
5 HBSaG Pcs
6 Benzatin Benzyl Penicillin Vial
7 Kondom pcs
8 Lubrican pcs
9 Kertas DBS pcs
10 Sarung Tangan pcs
Padang ,
Pemegang Program
Menyetujui Puskesmas
Ka Puskesmas ………………..

(
( ) NIP:
NIP:

LAPORAN OBAT
PROGRAM MALARIA
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kota : Padang
Propinsi : Sumatera Barat

Pemakaian
Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan
No
1 Obat Anti Malaria Box/9 tab
2 Primaquin tab tablet
Quinin tab Box/60
3 Artesunate inj ampul
Artem inj ampul
Quinin inj ampul
RDT Malaria pcs
Padang ,
Pemegang Program
Menyetujui Puskesmas
Ka Puskesmas ………………..

(
( ) NIP:
NIP:
 Bulan : Januari
Tahun : 2020

Sisa Stok Keterangan

14
2
7
0
Labor
Labor
Labor
Labor
100
0
0
2
Labor

Januari 2020
emegang Program TB

ip. 19701222199101 2 001

 Bulan :
Tahun :

Sisa Stok Keterangan

2020
emegang Program

Bulan :
Tahun :

Sisa Stok Keterangan

 2020
emegang Program

Bulan :
Tahun :

Sisa Stok Keterangan

2020
emegang Program

)
 Bulan :
Tahun :

Sisa Stok Keterangan

2020
emegang Program

Bulan :
Tahun :
 Sisa Stok Keterangan

2020
emegang Program

Bulan :
Tahun :

Sisa Stok Keterangan

 2020
emegang Program