PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
ALAMAT : Jl. Mawar No 1 Pangkajene Tlp (0410) 21012

SURAT IZIN MENGIKUTI SELEKSI TUGAS BELAJAR SDM KESEHATAN

Nomor : / Dinkes-Pk/Sek-1/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Herlina, S.Si, Apt, M.Kes

NIP : 19670515 199803 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda, /IV c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Pangkep

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Muhammad Thoha, S.Si., Apt.

NIP : 19930409 201903 1 002
Pangkat / Golongan : Penata, III/c
Jabatan : Apoteker Ahli Muda
Unit Kerja : Puskesmas Liukang Tupabbiring Kab. Pangkep

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan sumber biaya
DIPA Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan
Kemenkes RI pada :

Perguruan Tinggi : Universitas Hasanuddin

Program Studi : Farmasi
Peminatan : S2
Jenjang Pendidikan : Farmasi

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Pangkajene, 20 Januari 2023

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Liukang Tupabbiring Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep Kabupaten Pangkep

Armiaty Arsyad, S.Tr.Kes Hj. Herlina, S.Si, Apt, M.Kes

Nip : 19800608 200902 2 003 Nip : 19670515 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
ALAMAT : Jl. Mawar No 1 Pangkajene Tlp (0410) 21012

SURAT PERNYATAAN
No : /Dinkes-Pk/Sek-1/I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Thoha, S.Si., Apt.

NIP : 19930409 201903 1 002
Pangkat / Golongan : Penata, III/c
Jabatan : Apoteker Ahli Muda
Unit Kerja : Puskesmas Liukang Tupabbiring Kab. Pangkep

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia dibebaskan sementara dari jabatan fungsional Apoteker Ahli Muda selama tugas
belajar
2. Bersedia bekerja kembali untuk unit kerja pengusul setelah selesai mengikuti pendidikan
dengan ketentuan 2N (N= masa pendidikan)
3. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan/atau institusi pendidikan sesuai dengan
pengajuan seleksi administrasi/usulan awal

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung
jawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Pangkajene, 20 Januari 2023

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Yang Membuat
Kabupaten Pangkep

Hj. Herlina, S.Si, Apt, M.Kes Muhammad Thoha, S.Si., Apt.

Nip : 19670515 199803 2 001 Nip : 19930409 201903 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
ALAMAT : Jl. Mawar No 1 Pangkajene Tlp (0410) 21012

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / Dinkes-Pk/Sek-1/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Herlina, S.Si, Apt, M.Kes
NIP : 19670515 199803 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda, /IV c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Pangkep
Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Thoha, S.Si., Apt.
NIP : 19930409 201903 1 002
Pangkat / Golongan : Penata, III/c
Jabatan : Apoteker Ahli Muda
Unit Kerja : Puskesmas Liukang Tupabbiring Kab. Pangkep

Adalah benar :

1. Tidak dalam proses pindah/mutasi kerja

2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas
belajar karena kesalahannya
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan
5. Program studi/peminatan sudah relevan dengan Dokumen Rencana Kebutuhan Tugas
Belajar
6. Akan ditempatkan kembali sesuai dengan rencana kebutuhan SDM Kesehatan pada unit
kerja semula, yaitu Puskesmas Liukang Tupabbiring Unit Kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung
jawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Pangkajene, 20 Januari 2023

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangkep

Hj. Herlina, S.Si, Apt, M.Kes

Nip : 19670515 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
ALAMAT : Jl. Mawar No 1 Pangkajene Tlp (0410) 21012

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

KEMBALI BEKERJA DI KABUPATEN PANGKEP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Thoha, S.Si., Apt.

NIP : 19930409 201903 1 002
Pangkat / Golongan : Penata, III/c
Jabatan : Apoteker Ahli Muda
Unit Kerja : Puskesmas Liukang Tupabbiring Kab. Pangkep

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia kembali bekerja sebagai Apoteker
di Puskesmas Liukang Tupabbiring Kabupaten Pangkep setelah menyelesaikan pendidikan
Universitas Hasanuddin Tahun Akademik 2023/2025

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pangkajene, 20 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan

Muhammad Thoha, S.Si., Apt.

Nip : 19930409 201903 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
ALAMAT : Jl. Mawar No 1 Pangkajene Tlp (0410) 21012

Pangkajene, 20 Januari 2023

Nomor : /PKM-LTB/TU-1/I/2023 Kepada

Lampiran : 1 ( Satu ) berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Perihal : Permohonan Tugas Belajar Di -

Pangkajene

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Armiaty Arsyad, S.Tr.Kes
NIP : 19800608 200902 2 003
Pangkat / Golongan : Penata, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Liukang Tupabbiring
Unit Kerja : Puskesmas Liukang Tupabbiring Kab. Pangkep

Dengan ini melanjutkan permohonan Tugas Belajar saudara (i) : Muhammad

Thoha, S.Si., Apt. NIP : 19930409 201903 1 002, Pangkat / Golongan Penata, III/c
untuk melanjutkan Program S2 program Studi Farmasi di Universitas Hasanuddin
Tahun Akademik 2023/2025.
Selama mengikuti pendidikan, sanggup mengikuti ketentuan sebagai berikut :
1. Bersedia dibebaskan dari Jabatan / Tugas kedinasan sehari-hari;
2. Menyelesaikan pendidikan tepat waktu;
3. Melaporkan prestasi akademik setiap akhir semester;
4. Keikutsertaan dalam pendidikan tidak akan mengganggu kinerja organisasi; dan
5. Mentaati segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berhubungan
dengan tugas belajar Pegawai Negeri Sipil.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir.

a. Fotocopy SK CPNS
b. Fotocopy SK PNS
c. Fotocopy SK Kenaikan Pangkat Terakhir
d. Fotocopy DP3 dua tahun terakhir;
e. Fotocopy STTB/Ijazah/Akta dan transkrip nilai pendidikan terakhir;
f. Fotocopy KARPEG
g. Surat pernyataan kesanggupan menyelesaikan pendidikan tepat waktu;
h. Surat pernyataan kesediaan kembali bekerja di Kab. Pangkep;

Demikian kami sampaikan, dan atas perkenan Bapak mengabulkan permohonan

ini, diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Liukang Tupabbiring

Kabupaten Pangkep

Armiaty Arsyad, S.Tr.Kes

Nip : 19800608 200902 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
ALAMAT : Jl. Mawar No 1 Pangkajene Tlp (0410) 21012

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MENYELESAIKAN PENDIDIKAN TEPAT WAKTU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Thoha, S.Si., Apt

NIP : 19930409 201903 1 002
Pangkat / Golongan : Penata, III/c
Jabatan : Apoteker Ahli Muda
Unit Kerja : Puskesmas Liukang Tupabbiring Kab. Pangkep

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup menyelesaikan pendidikan tepat waktu di
Universitas Hasanuddin Tahun Akademik 2023/2025.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pangkajene, 20 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan

Muhammad Thoha, S.Si., Apt.

Nip : 19930409 201903 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
ALAMAT : Jl. Mawar No 1 Pangkajene Tlp (0410) 21012

SURAT REKOMENDASI
Nomor : / Dinkes-Pk/Sek-1/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Herlina, S.Si Apt, M.Kes

NIP : 19670515 199803 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda, /IV c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Pangkep

Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut di bawah ini :

Nama : Muhammad Thoha, S.Si., Apt

Nip : 19930409 201903 1 002
Pangkat / Golongan : Penata, III/c
Jabatan : Apoteker Ahli Muda
Unit Kerja : Puskesmas Liukang Tupabbiring Kab. Pangkep

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya telah selesai mengikuti
Pendidikan Farmasi pada Universitas Hasanuddin, maka saya bersedia kembali melaksanakan
tugas pada Pemerintah Daerah Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkajene, 20 Januari 2023

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Yang Membuat
Kabupaten Pangkep

Hj. Herlina, S.Si, Apt, M.Kes Muhammad Thoha, S.Si., Apt.

Nip : 19670515 199803 2 001 Nip : 19930409 201903 1 002