Lampiran 3 REKAPITULASI 1.1 LAPORAN IMPLEMENTASI KTR DI SEKOLAH TINGKAT FKTP Nama Puskesmas Wilayah Kerja Kabupaten! Kota Wilayah Kerja Provinsi Bulan: Tohur: Tenjang Sekorah [sor errs [ar Taman [Total sekofah (SD, SMP, SIA) Is Sekolah KTR: keterangon Dis oleh petuges puskesmas yang melakukan abservasi dengan form 2 Observasi implemetasi KTR di SekolahLampiran 2 FORM 1 OBSERVASI IMPLEMENTAS! KAWASAN TANPA ROKOK DI SEKOLAH PROVINSI: KABUPATEN/ KOTA: ‘Nama Sekolah Nama Kepala Sekolahy Guru Penanggunaiawab 812°9 | seriang Sekolah (ith salah stu pesewoan 9 $0 Mi © SMPY Mts 2 SMAI MA No Hp Rapala Sekolah] Guru Penanggungiawab Bidang Kesswaan Alamat Sekolah No, Telp Sekolah Tala Gar Tanah Wand Email sekolabv Kep Sel/ Guu Jumiah Tenaga Non Gur Jumlah Kelas: ee Onsen es T Nama & Ttd Observer Tal bin tho BNTANWT | sp Observer No OBSERVAS! JAWABAN KETERANGAN (Lokasi dan Gambar) 7. Apakah da tempai ruangan! tokaai untuk 3a rmerokok? oe ‘Apakah dtemuxan tanda Glarang merokokd | 3 Ya lingkungan sekclah(rintu gerbangy intwmasuk, | 5 Ta pos satpam, kantin, wang Kelas, ruang guru, ‘halaman sekolah, WO, perpustakaan, tempat patkir,lapangan clahraga, tempat ibadsh)? ‘Apakah Gum Bau Sea OKOK @ alan TYa lingkungan sekoah (poe satpam, kantin, cuang | 5 ri elas, tang guru, halaman sekolah, WC. Perpustakaan, tempat par, lapangan olahraga, tempat ibadah)? 4 Rpakah dtemukan asbak dan atau orek ap @ | Va dalam ingkungan sekolaty sekitarnya? — 3_| Apakah demukan punting roxok & dalarh oYe lingkungan sekclah? > Tidak (termasuk sucut ruangan dan pot bunga 6 pojok sekolah) | Apakah dtemukan orang yang merorok S Ya lingkungan seketah? oTidak| Abakah ternukan ala Baran yang meripunyal | 3 Ve ogo yang berkaitan dengan ikian, romosi dan | tidak sponsor rokok sepett taptak, tempat tissue, poster, spanduk, stker, asbak, di? [S| Dikemakan teripat aan orang yang Manual TOKO |S Va «i dalam lingkungan sekelan? o tide No. | Observasi dan Wawancara Tambahan: | Jawaban Keterangan “Rpakah Saudara mengetahur tentang paratiran |S Ya Ment Pendikan dan Kebudayaan RINO.64 | oy tidak tahun 2015 tentang Kawasan Tanpa Rokok sekolah? [8 | Apakah Saudara mengetahar tentang pratran |G Ya Daerah’ Gubernur/ Walkotal Bupat tentang Tidak Kawasan Tanpa Rokok oi wlayah Saucara? T| ARaKaN Tercapat Sura REPRISE BTR | Ya Peraturan Sekolah terkat pelaksanaan KTR | tidak lingkungan Sekolah? (sebutkan jens peraturan) [| Aparar Sekolah pernan manana sponsor? DYa beasiswa dar industirokoK?(sebutkan tahun — | Tidak terakir penerimaan) E | Apaka ada petuges pengawas KTRS Selah? | 0 Ya > Tidak | F | Rpakar ada ian Toxox G sehtaringrangan | OVa tar sekelah? Tidak S| ApaRaH Bas WaTUTG YaNG MEIURT TORR SeRRET | O Ya lingkungen & tuar sekolah? Tidak | Partanyaan untuk Kepala Sorolan Gara Penanggungjewab Bidang Kesiswaan Hambatan apa yang anda hadagi dalam melaksanakan peraturan — peraturan tersebut?"Pertanyaan untuk Kepala Sekolah’ Guru Penenggungiawab Bidang Kesiswaan ‘Apa saja yang dlakukan oleh pihak sekolah dalam ‘menegakkan peraturan KTR o sekolah? Catatan Observer Status Implementasi KTR: Ya 9 Tidak Pengawas Pengelola’ PenanggungjawabDefinisi Operasional: Sekolah dinyatakan telah mengimplementasikan Kawasan Tanpa Rokok dengan melihat Jawaban pertanyaan nomor 1 ~ 8 dimana jawaban ‘tidak’ untuk pertanyaan no 1 dan 3 - 8. Sedangkan jawaban ‘Ya’ untuk pertanyaan nomor 2. Bila tidak memenuhi jawaban yang Sudah disebutkan dan dijelaskan maka sekolah tersebut belum dapat dinyatakan sudah mengimplementasikan KTR (Semua jawaban harus sesuai dengan ketentuan yang sudah ditetapkan tanpa kecuall). Perlanyaan A - | adalah pertanyaan tambahan. Observer wajib memberikan hasil Pengamatan di kolom J dan setelah semua pertanyaan dijawab, Observer wajib mengisi Status sekolah (KTR atau tidak KTR). Status KTR selanjutnya dimasukkan ke dalam register rekapitulasi yang sudah disediakan, Pertanyaan no 1: ‘Semua tempat! lokasi/ ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa tanpa kecuali Bila ada salah satu tempat/ ruangan/ lokasi di dalam atau di iuar ruangan yang digunakan sebagai tempat merokok maka jawaban yang dipilin adalah ‘Ya’ (contoh ruangan/ tempat! okasi yang masuk lingkungan sekolah dan diperksa yaitu ruang kelas, ruang guru, kamar mandi/'tollet, dapur, di bawah pohon di halaman sekolah, kantor satpam, ruang tamu, UKS, tapangan olahraga, auditorium, parkiran, gudang, kantin, dil), (Status: tidak KTR) Bila semua tempat/ ruangany/ lokasi di dalam atau di luar ruangan tidak digunakan sebagai lokasi/ tempat merokok maka jawaban yang dipilih adalah ‘tidak’. (Status: KTR) Pertanyaan no 2: Sema pinty masuk dan ruangan di lingkungan sekolah harus diperksa dan dan lihat ‘apakah ada tanda/ slike tuisan dilarang merokok Bila tidak ada tanda dilarang merokok di pintu masuk, ruang kelas, kantin, dan lain — lain di lingkungan sekolah maka jawaban yang dipith adalah ‘Tidak’, (Status: tidak KTR) Jawaban ‘Ya’ dapat dipilin jka sekolah memilki tanda dilarang merokok di ruangan atau area di lingkungan sekolah. Jika terdapat dua tanda/ stiker/ tulisan dilarang merokok i tempat-tempat strategis, maka dapat dianggap sekolah tersebut telah memiiki tanda dilarang merokok, (Status: KTR) Pertanyaan no 3: ‘Semua area/ lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa tanpa kecuali Bila ada salah satu ruangan yang tercium adanya bau asap rokok maka jawaban yang ipilih adalah ‘Ya’. (Status: tidak KTR) Jawaban ‘tidak’ dapat dipilh jika semua ruangan bebas dari bau asap rokok. (Status: KTR)Pertanyaan no 4: Semua ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa tanpa kecuali Bila ditemukan asbak atau korek api pada salah satu ruangan di lingkungan sekolah maka jawaban yang dipilih adalah ‘Ya’, (Status: tidak KTR) Jawaban ‘tidak’ dapat dipili jika tidak ditemukan asbak dan korek api di semua ruangan pada lingkungan sekolah (KTR). (Status: KTR) Pertanyaan no 5 Semua area/ lokasi/ tempat! ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa tanpa kecuali Bila ditemukan putung rokok pada salah satu areal lokasi/ tempav/ ruangan/ pol/ atau tempat apapun di lingkungan sekolah maka jawaban yang dipilih adalah ‘Ya’. (Status: tidak KTR) Jawaban ‘tidak’ dapat dipilh jika tidak ditemukan putung rokok pada salah satu area/ lokasi! tempat! ruangan pada lingkungan sekolah. (Status: KTR) Pertanyaan no 6 ‘Semua area/ lokasi tempat/ ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa tanpa kecuali Bila ditemukan orang yang merokok pada salah satu areal lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungan sekolah maka jawaban yang dipilih adalah ‘Ya’. (Status: tidak KTR) Bila tidak ditemukan orang yang merokok pada salah salu area/ lokasi/ tempat/ ruangan di lingkungan sekolah maka jawaban yang dipilih adalah ‘tidak’. (Status: KTR) Pertanyaan no7 ‘Semua area/ lokasi/ tempal/ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa tanpa kecuali Bila diteriukan iklan, promosi dan atau sponsor rokok berupa apapun yang mempunyai logo yang berkaitan dengan rokok seperti taplak, tempat tissue, poster, spanduk, asbak, dll pada salah satu area/ lokasi/ tempat’ ruangan di lingkungan sekolah maka jawaban yang dipith adalah ‘Ya’. (Status: tidak KTR) Bila semua tempai/ ruangan/ lokasi di dalam atau di luar ruangan tidak ditemukan iklan, promosi dan atau sponsor rokok berupa apapun yang mempunyai logo yang berkaitan dengan rokok seperti taplak, tempat tissue, poster, spanduk, asbak, dil maka jawaban yang dipiih adalah ‘tidak’. (Status: KTR) Pertanyaan no & ‘Semua area/ lokasi! tempat! ruangan di lingkungan sekolah harus diperiksa tanpa kecuali Bila ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok pada salah satu area lokasi! tempat! ruangan di lingkungan sekolah maka jawaban yang dipilih adalah ‘Ya’, (Status: tidak KTR)