PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN

PERMUKIMAN
Jl. Ki Gede Sebayu No.7 Tegal
Telepon (0283) 358165 Kode Pos 52123

SURAT KETERANGAN
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sugiyanto
NIP/No. Pegawai : 19680526 199203 1 005
Jabatan : Staf
Nama Instansi : Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Tegal

Sesuai dengan sumpah/janji jabatan saya sebagai (Bendaharawan/Kepala Bagian..Dinas Perumahan dan Kawasan
Permukiman Kota Tegal ),
menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:
Nama : Sugeng Suwaryo, S.SOS
NIP/No Pegawai : 19600912 198503 1 017
Pangkat/Golongan : Pembina Utama
Jabatan : Staf
Unit Kerja : Pemerintah Kota Tegal
Nama Instansi : Dinas Perumahan dan kawasan Permukiman Kota Tegal

adalah benar berstatus sebagai PNS/TNI/POLRI/Karyawan Swasta/Pensiunan*) di instansi kami dengan berpenghasilan
sebagai berikut:
a. Gaji Pokok : Rp.5.015.400,-
b. Tunjangan Isteri : Rp. 501.540,-
c. Tunjangan Anak : Rp. 100.308,-
d. Tunj. Struk/ Umum : Rp. 190.000,-
e. Tunjangan Beras : Rp. 217.260,-
f. PPh 21 : Rp. 10.321,-
g. Pembulatan : Rp. 16,-
Jumlah Kotor : Rp.6.034.845,-
Potongan - potongan
a. Potongan IWP : Rp. 561.724,-
b. PPh. 21 : Rp. 10.321,-
c. Taperum : Rp. 10.000,-
d. Potongan Kopersai : Rp.2.161.350,-
Jumlah Potongan : Rp.2.743.395,-
Gaji Bersih : Rp.3.291.450,-

(apabila lebih dari satu mohon dirinci misal tunjangan profesi/sertifikasi guru/sertifikasi dosen/tunjangan
keluarga/dst.)

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan administrasi registrasi calon mahasiswa baru
Universitas Gadjah Mada.

Tegal , Juni 2017

Pimpinan/Bendahara Gaji,

SUGIYANTO
NIP.19680526 199203 1 005
*)
Coret yang tidak perlu.