Yth.

BUPATI MUNA
Perihal : PERMOHONAN MENGIKUTI SELEKSI DI
CALON APARATUR SIPIL NEGARA RAHA
KAB. MUNA TAHUN 2022

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : LA ODE ZAHARIN, S.Pi.
TEMPAT TANGGAL LAHIR : LABASA, 10 SEPTEMBER 1982
AGAMA : ISLAM
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
PENDIDIKAN TERAKHIR : S-1 PERIKANAN
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA ANALIS PASAR HASIL PERIKANAN
UNIT PENEMPATAN : DINAS PERIKANAN KABUPATEN MUNA
NOMOR HP : 0852 9861 0806
EMAIL :
ALAMAT : RAHA KABUPATEN MUNA

BERSAMA INI KAMI AJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK, KIRANYA KAMI

DAPAT DITERIMA MENGIKUTI SELEKSI CALON APARATUR SIPIL NEGARA KABUPATEN
MUNA TAHUN 2022. DALAM JABATAN AHLI PERTAMA ANALIS PASAR HASIL
PERIKANAN

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI KAMI LAMPIRKAN :

1. ASLI LEMBAR BUKTI / KARTU PENDAFTARAN SSCASN

2. IJAZAH ASLI;

3. TRANSKRIP NILAI ASLI;

4. PAS FOTO LATAR WARNA MERAH;

5. KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTORNIK;

6. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA;

7. DOKUMEN / SERTIFIKAT TAMBAHAN SEBAGAI DASAR PENAMBAHAN NILAI;

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA
BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK
BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN /
KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI PPPK PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MUNA. ATAS
PERKENANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA
YANG BERMHON

Materai 10.000
Elektronik

LA ODE ZAHARIN, S.Pi

 KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/tanggal Lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja :

Telah melaksanakan tugas sebagai …………………* Selama …… tahun………..

bulan, terhitung mulai tanggal ……….. sampai dengan tanggal…….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Raha, November 2022

Kepala Dinas

Materai 10.000 Elektronik

Stempel Unit Kerja

Nama

NIP.

Keterangan :
* Ditulis berdasarkan Jabatan yang dilamar
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LA ODE ZAHARIN, S.Pi
Tempat dan Tanggal Lahir : LABASA, 10 SEPTEMBER 1982
Agama : ISLAM
Pendidikan : S-1 PERIKANAN
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA ANALIS PASAR HASIL PERIKANAN
Unit Penempatan : DINAS PERIKANAN KABUPATEN MUNA
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : RAHA KABUPATEN MUNA
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Memiliki Integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik indonesia;
2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai ASN, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai
Swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon ASN;
5. Tidak menjadi Pengurus dan atau anggota Partai Politik;
6. Memiliki Kualifikasi Pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar;
7. Sehat Jasmani dan Rohani sesuai dengan Jabatan yang dilamar;
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah Kabupaten Muna;
10.Bersedia menerima segala Keputusan Panitia Seleksi CASN Kabupaten Muna Tahun 2022 dan
tidak akan mengganggu Gugat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Raha, November 2022
Yang membuat Pernyataan

Materai 10.000 Elektronik

LA ODE ZAHARIN, S.Pi