KEPUTUSAN KEPALA DESA / KELURAHAN

PUSKESMAS..................K
PUSKESMAS..................KECAMATAN
ECAMATAN
KABUPATEN SUMENEP

NOMOR : ........../ ............435.102........./20....

............435.102........./20....

TENTANG :

PENUNJUKAN SUPERVISOR DAN KOORDINATOR JUMANTIK

DALAM RANGKA GERAKAN SATU RUMAH SATU JUMANTIK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimb
Menimbang
ang : a. Bahw
Bahwa a dalam
dalam rangka
rangka menurumenurunknkanan angangka
ka kes
kesaki
akitan
tan dandan
kema
kematitian
an ( morb
morbid idit
itas
as dan
dan mort
mortalalit
itas
as ) akib
akibat
at peny
penyak akitit
Demam Berdarah Dengue di Desa ................
Keca
Kecama
matatan
n ....
......
.....
.....
....
....
..Ka
Kabu
bupa
pate
ten
n SumeSumene nep,
p, dipe
diperlrluk
ukanan
adanya upaya untuk pencegahan dan pengendalian penyakit
terse
tersebut
but melal
melalui
ui peng
pengen endal
dalian
ian ent
entik
ik dan nyamu
nyamuk k aides
aides
aegypt
aegyptii deng
dengan
an progr
program am !embe
!emberan
rantas
tasan
an Sarang
Sarang "yamu
"yamuk k
( !S"
!S" ) oleh
oleh mamasy syar
arak
akat
at sete
setemp
mpat at yait
yaitu
u #era
#eraka
kann Satu
Satu
$umah Satu %umantik&

b. Bahw
Bahwaa untu
untuk k mamaks ksud
ud ters
terseb
ebut
ut diat
diatasas dipa
dipand
ndan
angg perl
perlu
u
sege
segera
ra membu
membuat at pene
penetap
tapan
an penun
penunuk ukan
an Super'
Super'is
isor
or dan
Koordinator #erakan Satu $umah Satu %umantik di Desa 
kelurahan .............Kecamatan ............Kabupaten Sumenep.
Sumenep.

Mengingat :
. *nda
*ndang
ng + *nda
*ndang
ng "omor
"omor  -ahu
-ahun
n /
/ tenta
tentang
ng 0abah
0abah
!enyakit Menular ( 1embaran "egara -ahun / "omor 23,
 -ambahan 1embaran
1embaran "egara "omor
"omor 4254 )&

2. !eraturan Mentri Kesehatan !emerintah $epublik 6ndonesia

"omor : 783Menkes!er9666/ tentang enis !enyakit
 -ertentu yang dapat menimbulkan
menimbulkan wabah, tatacara
peny
penyam
ampa
paia
ian
n lapo
lapora
ran
n dan
dan tata
tataca
cara
ra pena
penang
nggu
gula
lang
ngan
an
seperlunya&

4. !eraturan !emerintah "omor 3 tahun  tentang

pena
penang
nggu
gula
lang
ngan
an waba
wabah
h peny
penyak
akit
it menu
menula
larr ( 1emb
1embar
aran
an
"egara -ahun  "omor , tambahan lembaran "egara
"omor 45 )&
 4. *ndang + *ndang "omor 24 tahun 2 -entang Kesehatan
( 1embaran "egara $epublik 6ndonesia tahun 2 "omor
33, tambahan 1embaran "egara $epublik 6ndonesia "omor
47 )&

7. Keputusan Menteri Kesehatan !emerintah $epublik

6ndonesia "omor: 7/MenkesSK9662 tentang
!emberantasan !enyakit Demam Berdarah Dengue&

8. Keputusan Menteri Dalam "egeri "omor 496

 -entang !embentukan Kelompok Kera perasional
!emberantasan !enyakit Demam Berdarah Dengue (DBD)

7. !eraturan !emerintah "omor 42 tahun 8 tentang -enaga

Kesehatan ( 1embaran "egara $epublik 6ndonesia tahun
8 "omor , tambahan 1embaran "egara $epublik
6ndonesia "omor 4845 )&

/. !eraturan #ubernur !ro'insi %awa -imur "omor 23 -ahun

23 -entang !engendalian !enyakit Demam Berdarah
Dengue di !ro'insi %awa -imur.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

K;S<-* : Membentuk  Menunuk Super'isor dan Koordinator !elaksana

kegiatan dalam rangka #erakan Satu $umah Satu %umantik di
Desa  Kelurahan ..........Kecamatan ...........Kabupaten Sumenep

K;D*< : Super'isor melakukan pembinaan, pemantauan dan pengolahan

data dari koordinator umantik sedangkan koordinator umantik
adalah kader untuk melakukan pembinaan dan pemantauan
(crsscheck) pelaksanaan umantik rumah dan lingkungan di
wilayah masing + masing

K;-6#< : Dalam pelaksanaan tugasnya Super'isor dan Koordinator

 %umantik tersebut sebagaimana pada point kedua dapat
berkoodinasi dan melaporkan hasil kegiatannya kepada
pengelola !rogram Demam Berdarah Dengue (DBD) !uskesmas
sesui dengan permasalahan yang dihadapi&
K;;M!<- : Super'isor dan koordinator pelaksana !emantau #erakan Satu
$umah Satu %umantik bertanggung awab kepada Kepala
DesaKelurahan setempat&

K;16M< : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan Keputusan ini akan di adakan perubahan pebaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
 !ada tanggal :

K;!<1< D;S<  K;1*$<=<"

...............................
K;><M<-<" B1*-
K<B*!<-;" S*M;";!

.........................................
Salinan Keputusan ini disampaikan kepada.

?th. . Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep

 2. >amat Bluto
 1<M!6$<" : Keputusan Kepala DesaKelurahan ..................
Kecamatan Bluto Kabupaten Sumenep
"omor : ..........................23/
 -anggal : ...................................

NAMA SUPERVISOR DAN KOORDINATOR GERAKAN SATU RUMAH SATU JUMANTIK

DESA/KELURAHAN BLUTO PUSKESMAS BLUTO KECAMATAN BLUTO
KABUPATEN SUMENEP

"o "ama %abatan <lamat

. ..............(!onkesdes) Super'isor 1. DesaKelurahan............
2. a. ..................... Koordinator 2. Dusun .........................
b. .................... Koordinator 4. Dusun .........................
c. .................... Koordinator . Dusun .........................
d. ................... Koordinator 7. Dusun .........................
e. Koordinator 8. Dusun ........................

Ditetapkan di :
!ada tanggal : .....................

K;!<1< D;S<K;1*$<=<" B1*-

K;><M<-<" B1*-
K<B*!<-;" S*M;";!

.............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ...............
Jl. ..............................................................................

K;!*-*S<" K;!<1< !*SK;SM<S .................................

"M$ -<=*" 238

 -;"-<"#
!;MB;"-*K<" -6M !;MB*$* %;"-6K "?<M*K D<1<M $<"#K<
!;MB;$<"-<S<" !;"?<K6- D;M<M B;$D<$<= D;"#*;
!*SK;SM<S ...........................

K;!<1< !*SK;SM<S........................,

Menimbang : a. bahwa Demam Berdarah Dengue merupakan penyakit

 yang disebabkan oleh 9irus Dengue, dan ditularkan
melalui gigitan nyamuk <edes aegypti danatau <edes
albopictus yang hingga saat ini belum ditemukan obat
dan 'aksinnya&
b. !enyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) hingga saat
ini masih menadi problem utama di Kabupaten
Banyumas karena umlah dan sebaran kasusnya
semakin meningkat serta menadikan Kabupaten
Banyumas sebagai Daerah ;ndemis !enyakit DBD&
c. bahwa salah satu cara yang tepat untuk
menanggulangi !enyakit Demam Berdarah Dengue
adalah dengan mengakti@kan kembali -im !emburu
 %entik "yamuk untuk menurunkan populasi nyamuk
penular DBD, meningkatkan peran serta masyarakat,
dan mendorong kegiatan pemberantasan sarang
nyamuk (!S") dengan #erakan 4M !lus&
d. bahwa sehubungan dengan pertimbangan
sebagaimana dimaksud dalam huru@ a, huru@ b, dan
huru@ c, perlu menetapkan Keputusan Kepala
!uskesmas tentang !embentukan -im !emburu
 %entik "yamuk dalam rangka !emberantasan !enyakit
Demam Berdarah Dengue (DBD) di 0ilayah
!uskesmas .......
Mengingat : . *ndangA*ndang "omor 4 tahun 73 tentang
!embentukan DaerahADaerah Kabupaten dalam
1ingkungan !ro'insi %awa -engah&
2. *ndangA*ndang "omor  -ahun / tentang 0abah
!enyakit Menular (1embaran "egara $epublik
6ndonesia -ahun / "omor 23, -ambahan
1embaran "egara $epublik 6ndonesia nomor 4//8)&
4. *ndangA*ndang "omor 48 -ahun 233 tentang
Kesehatan (1embaga "egara $epublik 6ndonesia
 -ahun 233 "omor , -ambahan 1embaran "egara
$epublik 6ndonesia "omor 7384)&
. *ndangA*ndang "omor 24 -ahun 23 tentang
!emerintahan Daerah (1embaran "egara $epublik
6ndonesia -ahun 23 "omor 2, -ambahan
1embaran "egara $epublik indonesia "omor 77/5),
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan *ndangA*ndang "omor  -ahun 237 tentang
!erubahan Kedua atas *ndangA*ndang "omor 24
tahun 23 tentang !emerintahan Daerah (1embaran
"egara $epublik 6ndonesia -ahun 237 "omor 7/,
 -ambahan 1embaran "egara $epublik 6ndonesia
"omor 785)&
7. !eraturan !emerintah "omor 3 -ahun  tentang
!edoman !enanggulangan 0abah !enyakit Menular
(1embaran "egara $epublik 6ndonesia -ahun 
"omor , -ambahan 1embaran "egara $epublik
6ndonesia "omor 45)&
8. !eraturan Menteri Kesehatan $epublik 6ndonesia
"omor: 783Menkes!er9666/ tentang %enis
!enyakit -ertentu yang Dapat Menimbulkan 0abah,
 -ata >ara !enyampaian 1aporan dan -ata >ara
!enanggulangan Seperlunya&
5. !eraturan Menteri Kesehatan $epublik 6ndonesia
"omor: MenkesSK9666233 tentang !edoman
!enyelenggaraan Sistim Kewaspadaan Dini Keadian
1uar Biasa (K1B)&
/. Keputusan Menteri Kesehatan $epublik 6ndonesia
"omor: 7/MenkesSK'ii2 tentang
!emberantasan !enyakit Demam Berdarah Dengue&
. Keputusan Menteri Kesehatan $epublik 6ndonesia
"omor: 8MenkesSK96662334 tentang !edoman
!enyelenggaraan Sistem Sur'eilans ;pidemiologi
Kesehatan&

3. Keputusan Menteri Kesehatan $epublik 6ndonesia

"omor: 5MenkesSK2334 tentang !edoman
!enyelenggaraan Sistem Sur'eilans ;pidemiologi
 !enyakit Menular dan !enyakit -idak Menular
 -erpadu&
. Keputusan Menteri Kesehatan $epublik 6ndonesia
"omor: 72MenkesSK233 tentang !edoman
*mum !engembangan Desa dan Kelurahan Siaga
<kti@ yang di dalamnya tercantum !S" sebagai salah
satu 3 langkah !=BS&

M;M*-*SK<" :

Menetapkan :
K;S<-* : Susunan keanggotaan -im !emburu %entik "yamuk
dalam rangka !emberantasan !enyakit Demam Berdarah
Dengue di 0ilayah !uskesmas ....... sebagaimana
tersebut dalam 1ampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Surat Keputusan Kepala !uskesmas ini.
K;D*< : -im !emburu %entik "yamuk dalam rangka
!emberantasan !enyakit Demam Berdarah Dengue (DBD)
di 0ilayah !uskesmas ....... sebagaimana diktum
!;$-<M< bertugas:
a. Menyusun rencana adwal kunungan ke seluruh
rumah, sekitar rumah, dan tempatAtempat umum di
wilayah keranya&
 b. Melakukan kegiatan pencarian, perburuan, dan
pemantauan entik di seluruh rumah, sekitar rumah,
dan tempatAtempat umum di wilayah keranya&
c. Membuat catatan rekapitulasi hasil pemeriksaan
berburu entik dan melaporkanya ke !uskesmas
setiap bulan&
d. Memberikan penyuluhan #erakan !S" dengan 4M
!lus untuk mencegah DBD dan secara perorangan
maupun kelompok masyarakat&
e. Berperan sebagai penggerak dan pengawas
masyarakat agar mau melaksanakan #erakan !S"
dengan 4M !lus terutama di wilayah tempat
tinggalnya&

K;-6#< : Dalam melaksanakan tugasnya -im !emburu %entik

"yamuk dalam rangka !emberantasan !enyakit Demam
Berdarah Dengue (DBD) sebagaimana diktum K;S<-*
bertanggungawab kepada Kepala !uskesmas .........

K;;M!<- : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal di tetapkan.

 Ditetapkan di : ...................
pada tanggal :

Kepala !uskesmas ................

...............................
 1<M!6$<" S*$<- K;!*-*S<" K;!<1<
!*SK;SM<S "M$ .... -<=*" 238
 -;"-<"# -6M !;MB*$* %;"-6K "?<M*K
D<1<M $<"#K< !;MB;$<"-<S<"
!;"?<K6- D;M<M B;$D<$<= D;"#*;
(DBD) D6 061<?<= !*SK;SM<S .........

S*S*"<" K;<"##-<<" -6M !;MB*$* %;"-6K "?<M*K D<1<M $<"#K<

!;MB;$<"-<S<" !;"?<K6- D;M<M B;$D<$<= D;"#*; (DBD)
!*SK;SM<S ......................

". "<M< <1<M<- 061<?<=

!;M<"-<*<"

() (2) (4) ()

.
2.
4.
.
7.
8.
5.
/.
.
3.
.
2.
4.

K;!<1< !*SK;SM<S ..............

.......................