Nanga Bulik, 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
di-
Nanga Bulik

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unut Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
II. JENIS CUTI YANG DI AMBIL
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama ( hari/bulan/tahun mulai, s/d 2023
V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. Cuti Besar
Tahun SISA Keterangan 3. Cuti Sakit
2021 4. Cuti Melahirkan
2022 5. Cuti Karena Alasan Penting
2023 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara
VI. ALAMAT SETELAH MENJALANKAN CUTI
TELP.

….....................................

VII. PERTIMBANGKAN ATASAN LANGSUNG

Disetujui Perubahan Ditangguhkan Tidak Setuju

….....................................

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Disetujui Perubahan Ditangguhkan Tidak Setuju Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lamandau

ROSMAWATI,S.Si,Apt., M.Si
NIP. 19750305 200312 2 006
 Nanga Bulik,
Kepada
Yth. Kepala Dinkes Kab.Lamandau
di-
Nanga Bulik

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA
Nama Eka Septina Iriani NIP 1988********
Jabatan Perawat Mahir Masa Kerja
Unut Kerja Puskemas Arga Mulya

II. JENIS CUTI YANG DI AMBIL

1. Cuti Tahunan P 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Mengunjungi Keluarga
IV. LAMANYA CUTI
Selama 7 ( hari) Mulai, 21-Feb-23 s/d /02/2023
V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. Cuti Besar
Tahun SISA Keterangan 3. Cuti Sakit
2021 4. Cuti Melahirkan
2022 5. Cuti Karena Alasan Penting
2023 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara
VI. ALAMAT SETELAH MENJALANKAN CUTI
TELP. 0813 8888 8888
Berada di palangkaraya Jln semok,gang Gemoy,no 212 Yang Mengajukan Cuti

NIP. 00000000000000
VII. PERTIMBANGKAN ATASAN LANGSUNG
Disetujui Perubahan Ditangguhkan Tidak Setuju Kepala Puskesmas Arga Mulya

MEGA I NANYAN,S.ST.KEB
NIP. 19741024 200502 2 003
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Disetujui Perubahan Ditangguhkan Tidak Setuju Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lamandau

ROSMAWATI,S.Si,Apt., M.Si
NIP. 19750305 200312 2 006