FORMULIR SURVEI D

BBTKLP

PROVINSI : Kalimantan Tengah

KAB/KOTA : Lamandau
KECAMATAN :Bulik
PUSKESMAS : Arga Mulya
DESA/KELURAHAN : Sumber Mulya

No Kode Slide Nama NIK

1 LMU/SBM/01 MARWAN 6209031708570001

2 LMU/SBM/02 AHMAD SODIQIN 6201060603810004

3 LMU/SBM/03 M. RUSLAN 6209031212860001

4 LMU/SBM/04 IPKOUDIN 6209030408880000

5 LMU/SBM/05 M. TAUFIK 6101150907830003

6 LMU/SBM/06 HARUN 6209032303860003

7 LMU/SBM/07 PURYONO 6209031003720002

8 LMU/SBM/08 M. NUR SAID 6209032708940000

9 LMU/SBM/09 SUKOYO ADI 6209031211610002

10 LMU/SBM/10 SUTONO 6209031503720000

11 LMU/SBM/11 PARJOKO 6209030606770003

12 LMU/SBM/12 SIRIN 6209030812860000

13 LMU/SBM/13 SULIS SETIAWAN 6209031211850000

14 LMU/SBM/14 AHMAD HASAN 6209031801900000

15 LMU/SBM/15 M AGUS IMAM

6209030502760000
16 LMU/SBM/16 TAUFIK 3307010511890002

17 LMU/SBM/17 M. SOLEHUDIN 6209030404850000

18 LMU/SBM/18 TEDDY RAHMAT 6209030203660003

19 LMU/SBM/19 M. TOHID 6209031012920002

20 LMU/SBM/20 PAIJO 6209030602900000

21 LMU/SBM/21 SUPARDI
6209031101680002
22 LMU/SBM/22 MURSID
620102710770001
23 LMU/SBM/23 SANGIDAN AL SUMANTO
6209031805650004
24 LMU/SBM/24 LAMIN
6209030306710002
25 LMU/SBM/25 MUNAJI
6209030601740000
26 LMU/SBM/26 MUHYIDIN
6209030806890000
27 LMU/SBM/27 ANDI SUSANTO
6209032605810001
28 LMU/SBM/28 FAJAR MUNTAUFIK PRAYOGO
6209030808960001
29 LMU/SBM/29 MUSLIM AMIR NOOR
6209031203600002
30 LMU/SBM/30 WAHY ARBAKRI
6271032510890007
31 LMU/SBM/31 EDI PURWANTO
6209032505900003
32 LMU/SBM/32 SEFULLOH
6209031001740003
33 LMU/SBM/33 FRANSES AGUSTUS
6209031008750000
34 LMU/SBM/34 WAGIMAN HADI P
6209031509740001
35 LMU/SBM/35 SLAMET
1405090307630004

Mengetahui
Kepala Desa SUMBER MULYA
(SEFULLOH)
FORMULIR SURVEI DAMPAK POPM FILARIASIS ALTERNATIF TAS
BBTKLPP BANJARBARU TAHUN 2022

Umur / Berapa Kali Minum Obat selama

Jenis Kelamin POPMF
ALAMAT
Tdk
L P > 1x 1x Lupa
Pernah

RT.04 65 √

RT.06 41 √

RT.05 36 √

RT.12 34 √

RT.10 39 √

RT.08 36 √

RT.12 50 √

RT.01 28 √

RT.03 61 √

RT. 12 50 √

RT. 10 45 √

RT.10 36 √

RT.10 37 √

RT. 10 32 √

RT.10 46 √
RT.10 33 √

RT.05 37 √

RT.01 56 √

RT.13 30 √

RT.09 32 √

RT .07 54 √

RT.10 45 √

RT.10 57 √

RT.04 51 √

RT. 01 45 √

RT.03 33 √

RT. 05 41 √

RT.03 26 √

RT. 10 62 √

RT.10 33 √

RT. 06 32 √

RT.10 48 √

RT. 10 47 √

RT.01 48 √

RT. 01 59 √
 KODE CLUSTER :LMU/SBM
TGL SURVEI :16 - NOVEMBER - 2022

Jam Hasil Pemeriksaan Kepadatan

Pengambilan Mikrofilaria
Sampel Bm Bt Wb (20 µl)
Pelaksana
(KRISTIN NATALIA, A.Md.Kep)
NIP. 19811215 200002 2001
 BBTKLPP BANJARBARU TAHUN 2

PROVINSI : Kalimantan Tengah

KAB/KOTA : Lamandau
KECAMATAN :Bulik
PUSKESMAS : Arga Mulya
DESA/KELURAHAN : Arga Mulya

No Kode Slide Nama NIK ALAMAT

1 LMU/AGM/01 SOIMUDIN 6209030101710000 RT 4

2 LMU/AGM/02 DOS RUN 6209032702720002 RT 2
3 LMU/AGM/03 MUHAMAD YASIR 6209031507750002 RT 3
4 LMU/AGM/04 KASMONO 6209032501660002 RT 2
5 LMU/AGM/05 SUBANDI 6209031410590000 RT 4
6 LMU/AGM/06 SUNARTO M CHARI 6804071009860003 RT 3
7 LMU/AGM/07 KASBOLI 6209031708680001 RT 8
8 LMU/AGM/08 DUDUNG PERMANA 6209030508730006 RT 1
9 LMU/AGM/09 WARSITO 6209031005700001 RT 2
10 LMU/AGM/10 NANANG 6209070510740002 RT 4
11 LMU/AGM/11 RANDI WIDIANTO 62090110610003 RT 6
12 LMU/AGM/12 KARIANTO 629033105630002 RT 6
13 LMU/AGM/13 JAMIN 6209032710680000 rt 2
14 LMU/AGM/14 SRI NINGSIH 6209034310750002 RT 1
15 LMU/AGM/15 M NAJIMUDIN 6209032202720003 RT 3
16 LMU/AGM/16 ANDI SAENI 6309031005640002 RT 6
17 LMU/AGM/17 SARIFA 6309034705770003 RT 3
18 LMU/AGM/18 FATUNAH 6309034905050002 RT 2
19 LMU/AGM/19 NUR SALAM 3327040505730003 RT 5
20 LMU/AGM/20 ENI NURUL CHAIRIYAH 3315125611990001 RT 8
21 LMU/AGM/21 MUHSIN 6309031103730002 RT 6
22 LMU/AGM/22 SARWONO 6309036216650002 RT 2
23 LMU/AGM/23 SUMIATI 6209035504660001 RT 2
24 LMU/AGM/24 WARNI 6209034911720005 RT 2
25 LMU/AGM/25 JUNAIDI 6201030705860005 RT 2
26 LMU/AGM/26 LANGENA LESTARI 6209035011990004 RT 2
27 LMU/AGM/27 NURMINAH 3315125703760002 RT 8
28 LMU/AGM/28 SUMADI 3315121212760003 RT 8
29 LMU/AGM/29 ZULFATUN NIMAH 6209034612900005 RT 2
30 LMU/AGM/30 SUMARTONO 6209031010860005 RT 2
31 LMU/AGM/31 ARI SISWANTO 6209032512970002 RT 5
32 LMU/AGM/32 LAMINAH 6309035311770002 RT 2
33 LMU/AGM/33 JASIYEM 33151252047910003 RT 5
34 LMU/AGM/34 KASMIJAH 3315122011670000 RT 5
35 LMU/AGM/35 HERI SISWANTO 3501113108890001

Mengetahui
Kepala Desa ARGA MULYA

M.YASIR
BBTKLPP BANJARBARU TAHUN 2022

KODE CLUSTER :LMU/SBM

TGL SURVEI :18 - NOVEMBER - 2022

Umur / Jam
Berapa Kali Minum Obat selama POPMF Hasil Pemeriksaan
Jenis Kelamin Pengambi
Tdk lan
L P > 1x 1x Lupa Bm Bt Wb
Pernah Sampel
51 √
50 √
47 √
56 √
53 √
36 √
54 √
49 √
52 √
48 √
58
59 2x
54 2x
47 2x
50
58 √
45 √
37 √
49 √
24 √
49 √
57 2x
56 √
50 √
36 √
28 √
46 2x
46 2X
32
36 2X
25 2X
45 2X
43 2X
55 2X
33 2X

Pelaksana

(KRISTIN NATALIA, A.Md.Kep)

NIP. 19811215 200002 2001
:LMU/SBM
:18 - NOVEMBER - 2022

Kepadata
n
Mikrofilar
ia
(20 µl)
 Pelaksana

NATALIA, A.Md.Kep)
1215 200002 2001
 FORMULIR SURVEI DAMPAK POPM FILARIASIS ALTER
BBTKLPP BANJARBARU TAHUN 2022

PROVINSI : Kalimantan Tengah

KAB/KOTA : Lamandau
KECAMATAN :Bulik
PUSKESMAS : Arga Mulya
DESA/KELURAHAN : Bukit Indah

Umur /
Berapa Kali Minum Ob
Jenis Kelamin
No Kode Slide Nama NIK ALAMAT
L P > 1x

1 LMU/BKI/01 LAURENSIUS 6209031505740003 RT. 13 48 √

SOLA

2 LMU/BKI/02 DAMANUS DARI 6209031510660001 RT. 01 56 √

3 LMU/BKI/03 BERNADETA 6209035510670003 RT. 01 55 √

BILI
4 LMU/BKI/04 SUNARTO 6209030204780002 RT. 01 45
5 LMU/BKI/05 ALOYSIUS 6209030101710006 RT. 02 51
AMATUS

6 LMU/BKI/06 YOHANES DON 6209033012830001 RT. 02 37

BOSCO

7 LMU/BKI/07 WILHELMUS 6209031303740004 RT. 04 48

WULA
8 LMU/BKI/08 MARKUS JAPA 6209031010870007 RT. 03 35

9 LMU/BKI/09 MARIA ROMANA 6209035207890003 RT. 03 33

RERE

10 LMU/BKI/10 OSIALINDA 5308105210890001 RT. 03 33

DENO
11 LMU/BKI/11 MARIA MEWA 6209034110820001 RT. 04 40
12 LMU/BKI/12 ERASMUS LARI 6209031507750004 RT. 04 47 √

13 LMU/BKI/13 ROSALINA 6209037006840002 RT. 04 38 √

SETIANA P
14 LMU/BKI/14 PENO 3501070103690004 RT. 04 53 √
15 LMU/BKI/15 PURWADIBYO 620903231280003 RT. 05 42
16 LMU/BKI/16 AGUSTINUS 7371152008990004 RT. 06 33
KELI
17 LMU/BKI/17 PANIMIN 6209031809680004 RT. 06 54
18 LMU/BKI/18 SISWO NUR 6209030412980002 RT. 06 24
HIDAYAT
19 LMU/BKI/19 M TOHA 6209030202690004 RT. 06 53 √
20 LMU/BKI/20 MARMI 6209034610750003 RT. 06 47 √
21 LMU/BKI/21 MARIA MOI 6209035506670003 RT. 06 55
22 LMU/BKI/22 RAINMUNDUS 6209031708760008 RT. 07 46
NGALA
23 LMU/BKI/23 BERNADETA 6209035510780003 RT. 07 45 √
NDAGO
24 LMU/BKI/24 ANITA 6209034101020005 RT. 07 22
25 LMU/BKI/25 RIMA WANDE 3501076404980001 RT. 08 24
PRASETYA
26 LMU/BKI/26 MARIA LENA 6209036211690001 RT. 08 53
27 LMU/BKI/27 SAMUEL NGENA 6209036211690001 RT. 08 25

THERESIA
28 LMU/BKI/28 ROSDIANA 6209034203030002 RT. 09 19
YANTI

29 LMU/BKI/29 MARIA 6209034107760140 RT. 09 46 √

MAGDALENA W

30 LMU/BKI/30 ANTONIUS TONI 6209030607760149 RT. 09 46 √

31 LMU/BKI/31 AGUSTINA 6209035309980001 RT. 10 24

FUWA
32 LMU/BKI/32 MIKAEL MIRI 6209031210650004 RT. 10 57 √
33 LMU/BKI/33 THERESIA ANAS 6209035607000001 RT. 10 22 √
34 LMU/BKI/34 ADRIANSON 6209030109720003 RT. 11 50
35 LMU/BKI/35 DONATUS DON 5307172204910000 RT. 11 31
BATA

Mengetahui
Kepala Desa BUKIT INDAH

WILHELMUS WULAA
POPM FILARIASIS ALTERNATIF TAS
RBARU TAHUN 2022

KODE CLUSTER :LMU/SBM

TGL SURVEI 11/18/2022

Berapa Kali Minum Obat selama POPMF Jam Hasil Pemeriksaan Kepadatan
Pengambi
Tdk Mikrofilaria
1x Lupa lan Bm Bt Wb
Pernah (20 µl)
Sampel

√
√

√
√

√
√

√
√
√
√
√

√
√
 √
√
√
√

√
√

Pelaksana

(KRISTIN NATALIA, A.Md.Kep)

NIP. 19811215 200002 2001