PANDUAN PEMBERIAN INFORMASI OLEH PROFESI PEMBERI ASUHAN DI

RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT MEDIKA

 LEMBAR PENGESAHAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT MEDIKA

KOTA PASURUAN
NOMOR 111/1/III/SK_Dir/2018

TENTANG
PEMBERIAN INFORMASI OLEH PROFESI PEMBERI ASUHAN
DI RS GRAHA SEHAT MEDIKA

PENGESAHAN DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI OLEH PROFESI PEMBERI ASUHAN

DI RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT MEDIKA
NAMA KETERANGAN TANGGAL TANDATANGAN
dr. Rudy, Sp.OG Direktur RS Graha 1 Maret 2018
Sehat Medika 1.

dr. Agil Wijaya 2.

Authorized Person 1 Maret 2018

Wike Wijihartani, Amd. 1 Maret 2018

Keb Ketua Pokja 3.

Eka Firda Hariyanti Pembuat Dokumen 1 Maret 2018 4.

i
 Daftar Isi

Lembar Pengesahan......................................................................................................................i

Daftar Isi.......................................................................................................................................ii

Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Graha Sehat Medika Tentang Pemberian Informasi Oleh
Profesi Pelaksana Asuhan.............................................................................................................1

Bab I Pendahuluan.......................................................................................................................3

A. Latar Belakang............................................................................................................3

B. Maksud & Tujuan.......................................................................................................4

C. Sasaran………………………………………………………………………..............................................4

D. Pengertian Umum……..……………………………………………………........................................4

Bab II Ruang Lingkup....................................................................................................................6

Bab III Tata Laksana......................................................................................................................7

Bab IV Dokumen.........................................................................................................................10

Lampiran....................................................................................................................................11

ii
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS GRAHA SEHAT MEDIKA
No: 111/1/III/SK_Dir/2018
TENTANG
PEMBERIAN INFORMASI OLEH PROFESI PELAKSANA ASUHAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT MEDIKA

Menimbang : a. Bahwa pasien, disebutkan bahwa pasien dan keluarganya mempunyai hak
untuk mendapatkan informasi terkait keadaan kesehatannya.
b. Bahwa setiap Profesi Pelaksana Asuhan wajib memberikan penjelasan
secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana
dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk
kemungkinan terjadinya insiden
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada pasal (a dan b) di atas, perlu
ditetapkan Panduan Pemberian Informasi Rumah Sakit Graha Sehat
Medika dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Rumah Sakit Graha Sehat
Medika:

Mengingat : 1. UU no 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 5

2. UU no 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 29
3. UU no 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 3
4. UU no 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 43
5. Permenkes 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
6. Permenkes 755 Tahun 2011 tentang penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit
7. Permenkes 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 147/MENKES/PER/I/2010 Tentang
Perijinan Rumah Sakit

1
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Panduan pemberian informasi oleh profesi pelaksana asuhan kepada pasien
Kedua : Tata cara pemberian informasi, komunikasi dan edukasi kepada pasien dan
keluarga yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab
Ketiga : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan, maka akan dilakukan
perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Pasuruan
Pada Tanggal : 01 Maret 2018
Direktur RS Graha Sehat Medika

dr. Rudy, Sp.OG

NIK. M.1.05.18.001

2
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
NOMOR No: 111/1/III/SK_Dir/2018
TENTANG
PANDUAN PEMBERIAN INFORMASI OLEH PROFESI PEMBERI ASUHAN
DI RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT MEDIKA

PANDUAN PEMBERIAN INFORMASI OLEH PROFESI PEMBERI ASUHAN

DI RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT MEDIKA

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pemberian informasi kesehatan kepada pasien dan keluarga adalah kegiatan pemberian
informasi kesehatan kepada pasien dan keluarga dan merupakan hak pasien dalam memperoleh
informasi mengenai proses pelayanan , informasi medis dan diagnosis pasien, rencana
pengobatan penyakit, serta pelayanan lainnya selama pasien dirawat dirumah sakit.
Tujuan pemberian informasi kesehatan bagi pasien dan keluarga adalah untuk
melibatkan pasien dan keluarga dalam menggambil keputusan terhadap tindakan atau proses
pelayanan.
Pemberian informasi kesehatan bagi pasien dan keluarga dilakukan oleh petugas
kesehatan yang berperan dalam pemberian asuhan dan pelayanan di Rumah Sakit. Tenaga
kesehatan yang berperan dalam pemberian informasi kesehatan adalah dokter penanggung
jawab pasien (DPJP). Perawat sebagai bagian dari tim medis berkewajiban membantu dokter
dalam memberikan penguatan pendidikan kesehatan.

3
B. Maksud dan Tujuan
Tujuan Umum : Pasien dan keluarga dapat belajar tentang haknya dalam pengambilan
keputusan dalam pelayanan serta mampu menggambil keputusan dalam
pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit.
Tujuan Khusus :
a. Untuk medorong keterlibatan dan untuk melibatkan pasien dan keluarga pasien dan proses
pelayanan dan kegiatan apapun yang dilakukan selama di Rumah Sakit.
b. Memberikan pengetahuan dan informasi yang cukup kepada pasien dan kelurga untuk
mengambil keputusan pada tindakan yang diberikan pada pelayanan .
c. Memberikan pengetahuan dan informasi yang cukup untuk melakukan hal-hal penting untuk
mencegah penyakit yang dialami pasien semakin meburuk dan mencegah penularan penyakit
kepada orang lain.

C. Sasaran
Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, rawat jalan, dan pasien yang
akan menjalani suatu prosedur. Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan medis,
perawat, farmasi, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya, dan non medik, staf di ruang rawat inap,
staf administrasi dan staf pendukung yang bekerja di rumah sakit.

D. Pengertian
Dalam UU 44 Tahun 2009 pasal 5 huruf b, dinyatakan bahwa pelayanan kesehatan
dirumah sakit adalah pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga
sesuaikebutuhan medis.Pada penjelasan pasal 5 huruf b, disebutkan : yang dimaksud dengan
pelayanankesehatan paripurna tingkat kedua adalah upaya kesehatan perorangan tingkat lanjut
dengan mendayagunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik. Yang dimaksud
dengan pelayanan kesehatan paripurna tingkat ketiga adalah upaya kesehatan perorangan
tingkat lanjut dengan mendayagunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik.
Dengan demikian asuhan medis kepada pasien diberikan oleh dokter spesialis.
1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dan Profesi Pemberi Asuhan (PPA) adalah
seorang dokter, sesuai dengan kewenangan klinisnya terkait penyakit pasien, memberikan
asuhan medis lengkap kepada satu pasien dengan satu penyakit, dari awal sampai dengan

4
 akhir perawatan di rumah sakit, baik pada pelayanan rawat jalan dan rawat inap. Asuhan
medis lengkap artinya melakukan asesmen medis sampai dengan implementasi rencana
serta tindak lanjutnya sesuai kebutuhan pasien.
2. Pemberian informasi kepada pasien atau keluarganya tentang diagnosis, tata cara tindakan
medis (termasuk rencana pengobatan) tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis penyakit terhadap tindakan yang dilakukan
merupakan kewajiban dari Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan Profesi Pemberi
Asuhan (PPA) lainnya.
3. Pasien dengan lebih dari satu penyakit dikelola oleh lebih dari satu DPJP sesuai kewenangan
klinisnya, dalam pola asuhan secara tim atau terintegrasi. Contoh pasien dengan Diabetes
mellitus, katarak dan stroke, dikelola oleh lebih dari satu DPJP (Dokter Spesialis Penyakit
Dalam, Dokter Spesialis Mata dan Dokter Spesialis Saraf).
4. Dokter yang memberikan pelayanan interpretatif, misalnya memberikan uraian /data
tentang hasil laboraturium atau radiologi, tidak dipakai istilah DPJP, karena tidak
memberikan asuhan medis yang lengkap.

5
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pemberian informasi kesehatan di Rumah Sakit Graha Sehat Medika adalah di
IGD, instansi rawat jalan, instansi rawat inap, laboraturium serta radiologi dan farmasi. Informasi
yang diberikan harus sesuai dengan kopetensi masing-masing pemberi asuhan kepada pasien.

BAB III
TATA LAKSANA

6
Dokter Penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan Profesi Pelaksana Asuhan (PPA) harus aktif dan
intensif dalam pemberian komunikasi, informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga karena
merupakan elemen penting dalam konteks Pelayanan Fokus pada Pasien. DPJP dan PPA pada waktu
visite pertama kali memberikan informasi kepada pasien atau keluarga tentang hak dan kewajiban
sebagai pasien.
1. Peran Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
a. Memberikan informasi secara jelas dan benar mengenai kondisi pasien dengan Bahasa yang
mudah dimengerti pasien
b. Informasi yang diberikan meliputi :
1) Nama dan status DPJP
2) Diagnosis pasien
3) Tata cara tindakan medis termasuk rencana pengobatan
4) Tujuan dilaksanakan tindakan
5) Alternative tindakan
6) Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
7) Prognosis penyakit terhadap tindakan yang dilakukan
c. Berikan kesempatan kepada pasien untuk menanyakan hal-hal yang belum jelas
d. DPJP memberikan infomasi dan edukasi kepada pasien dilakukan secara lisan kemudian
didokumentasikan secara tertulis pada formulir rekam medis pasien.
e. Pastikan informasi yang diberikan dipahami oleh pasien maupun keluarga pasien.
f. Mintalah pasien atau keluarga menandatangani berkas rekam medis bahwa pasien dan
keluarga telah menerima informasi dengan jelas.
2. Peran Perawat atau Bidan
a. Memberikan informasi secara jelas dan benar mengenai kondisi pasien dengan Bahasa yang
mudah dimengerti pasien
b. Informasi yang diberikan meliputi:
1) Identitas diri
2) Pencegahan resiko jatuh
3) Manajemen nyeri, meliputi:
- Farmakologi

7
 - Non farmakologi
4) PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat), meliputi:
- Cuci tangan
- Tidak merokok
- Penggunaan air
- Penggunaan toilet
- Etika batuk
- Membuang sampah
5) Teknik Fisioterapi
6) Peralatan khusus
7) Pemberian tindakan
8) Penjelasan tentang pemeriksaan penunjang jika memang diperlukan, misalnya
laboratorium maupun radiologi meliputi:
- Tujuan pemeriksaan
- Prosedur pemeriksaan
- Penyampaian hasil pemeriksaan
c. Berikan kesempatan kepada pasien untuk menanyakan hal-hal yang belum jelas
d. Perawat atau bidan memberikan infomasi dan edukasi kepada pasien dilakukan secara lisan
kemudian didokumentasikan secara tertulis pada formulir rekam medis pasien.
e. Pastikan informasi yang diberikan dipahami oleh pasien maupun keluarga pasien.
f. Mintalah pasien atau keluarga menandatangani berkas rekam medis bahwa pasien dan
keluarga telah menerima informasi dengan jelas.
3. Peran Ahli Gizi
a. Memberikan informasi secara jelas dan benar mengenai kondisi pasien dengan Bahasa yang
mudah dimengerti pasien
b. Informasi yang diberikan meliputi:
1) Status gizi
2) Pelayanan makanan di rumah sakit
3) Diet selama perawatan
4) Diet untuk dirumah
5) Diet khusus

8
 c. Berikan kesempatan kepada pasien untuk menanyakan hal-hal yang belum jelas
d. Ahli Gizi memberikan infomasi dan edukasi kepada pasien dilakukan secara lisan kemudian
didokumentasikan secara tertulis pada formulir rekam medis pasien.
e. Pastikan informasi yang diberikan dipahami oleh pasien maupun keluarga pasien.
f. Mintalah pasien atau keluarga menandatangani berkas rekam medis bahwa pasien dan
keluarga telah menerima informasi dengan jelas.
4. Peran Farmasi
a. Memberikan informasi secara jelas dan benar mengenai kondisi pasien dengan Bahasa yang
mudah dimengerti pasien
b. Informasi yang diberikan meliputi:
1) Nama obat dan kegunaan
2) Aturan pakai dan dosis
3) Cara penyimpanan obat
4) Efek samping obat
5) Kontraindikasi obat
c. Berikan kesempatan kepada pasien untuk menanyakan hal-hal yang belum jelas
d. Petugas Farmasi memberikan infomasi dan edukasi kepada pasien dilakukan secara lisan
kemudian didokumentasikan secara tertulis pada formulir rekam medis pasien.
e. Pastikan informasi yang diberikan dipahami oleh pasien maupun keluarga pasien.
f. Mintalah pasien atau keluarga menandatangani berkas rekam medis bahwa pasien dan
keluarga telah menerima informasi dengan jelas.

BAB IV
DOKUMEN

9
 Pemberian informasi yang dilakukan oleh Profesi Pemberi Asuhan (PPA) menggunakan
formulir informed consend dan formulir KIE, yang kemudian form ini akan disimpan dalam dokumen
berkas rekam medis pasien.

10
 LAMPIRAN

Lampiran 1
RM RI 12a
Persetujuan Tindakan Medis

11
 RUMAH SAKIT Nama : ………………….…. (L/P)
“GRAHA SEHAT MEDIKA” Tgl lahir : …………………..….
Jl. Achmad Yani No.15 Pasuruan
No. RM : …………………..….
Telp. (0343) 5611000, 5612000, 5613000
Kota Pasuruan
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Pemberi Informasi:
No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ()
1. Diagnosis (Diagnosis Kerja dan atau DD)
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Operatif
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Resiko
8. Prognosis
9. Kemungkinan Hasil Tak terduga
10. Alternatif Tindakan
11. Dokter Pelaksana Tindakan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah jelas menerangkan hal-hal diatas secara Pemberi Tanda tangan
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi. Informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga pasien telah menerima informasi Penerima Tanda tangan
mengenai tindakan operatif yang akan dilakukan. Saya juga diberi kesempatan untuk Informasi
bertanya / berdiskusi dan saya telah memahaminya.
PERSETUJUAN TINDAKAN :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Jenis Kelamin : LAKI-LAKI / PEREMPUAN *)
Umur :
Alamat :
Telepon/HP :
No. KTP/SIM :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien : Saya Sendiri / Suami / Anak / Orang Tua / Saudara Kandung * )
Dengan ini menyatakan Dengan sesungguhnya:
SETUJU

12
Untuk melakukan tindakan medik yang diperlukan selama rawat inap terhadap pasien:
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Pasuruan,………………………….
Dokter yang merawat Keluarga Pemberi Persetujuan

(…………………………….) (………………………….) (……………………………………)

*) coret yang tidak perlu Tanda tangan & nama terang

13
 Lampiran 2
RM RI 12c
Persetujuan Tindakan Anastesi / Sedasi Dalam dan Menengah

RUMAH SAKIT
“GRAHA SEHAT MEDIKA”
Jl. Achmad Yani No.15 Pasuruan
Telp. (0343) 5611000, 5612000, 5613000
Kota Pasuruan

PERSETUJUAN TINDAKAN ANASTESI / SEDASI DALAM & MENENGAH

(INFORMED CONSENT)
Nama : L No Rekam Medik

Tgl Lahir : Usia: Ruang : P

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberian Informasi :
No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ()
1 Diagnosis (Diagnosis Kerja dan tau DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan operatif
4 Tindakan Anastesi
5 Tata cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif tindakan dan resiko
11 Kemungkinan Hasil Tak terduga
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah jelas menerangkan hal-hal diatas secara benar dan Pemberi Informa Tanda Tangan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi si
Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga pasien telah menerima informasi mengenai ti Penerima Inform Tanda Tangan
ndakan operatif yang akan dilakukan. Saya juga diberi kesempatan untuk bertanya/berdisku asi
si dan saya telah memahaminya.
PERSETUJUAN TINDAKAN ……………………………………………………………………………………………………
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Jenis Kelamin : LAKI-LAKI / PEREMPUAN *)
Umur :
Alamat :
Telepon/HP :
No. KTP/SIM :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien : Saya Sendiri / Suami / Anak / Orang Tua / Saudara Kandung *)

14
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :
SETUJU
Untuk dilakukan tindakan medis yang dilakukan selama rawat inap terhadap pasien :
Nama : No. RM :
Umur : Ruang Perawatan :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Pasuruan , …………………………….
Dokter Keluarga Pemberi Persetujuan

(…………….…………) (…………….…………) (…………….…………)

Tanda tangan & nama terang

*) coret yang tidak perlu

Lampiran 3
RM RI 12d
Persetujuan Informasi & Persetujuan Pemberian Darah / Produk Darah
RUMAH SAKIT
“GRAHA SEHAT MEDIKA”
Jl. Achmad Yani No.15 Pasuruan
Telp. (0343) 5611000, 5612000, 5613000
Kota Pasuruan
PERSETUJUAN INFORMASI & PERSETUJUAN PEMBERIAN DARAH / PRODUK DARAH
(INFORMED CONSENT)
Nama : L No Rekam Medik

Tgl Lahir : Usia: Ruang : P

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI
Pemberian Informasi :
No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ()
1 Diagnosis (Diagnosis Kerja dan atau DD)
2 Tindakan Operatif
3 Indikasi Tindakan
4 Tujuan Pemberian Darah
5 Tata Cara
6 Perkiraan jumlah darah yang diberikan
7 Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
8 Komplikasi
9 Prognosis
10. Alternatif lain yang bias dilakukan tanpa transfuse darah
11. Dokter Pelaksana Tindakan :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah jelas menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas Pemberi Informas Tanda Tangan
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi i
Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga pasien telah menerima informasi mengenai tindak Pemberi Informas Tanda Tangan
an operatif yang akan dilakukan. Saya juga diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi dan say

15
a telah memahaminya. i
PERSETUJUAN TINDAKAN ……………………………………………………………………………………
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Jenis Kelamin : LAKI-LAKI / PEREMPUAN *)
Umur :
Alamat :
Telepon/HP :
No. KTP/SIM :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien : Saya Sendiri / Suami / Anak / Orang Tua / Saudara Kandung *)
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :
SETUJU
Untuk dilakukan tindakan medis yang dilakukan selama rawat inap terhadap pasien :
Nama : No. RM :
Umur : Ruang Perawatan :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Pasuruan , …………………………….
Dokter Keluarga Pemberi Persetujuan

(…………….…………) (…………….…………) (…………….…………)

*) coret yang tidak perlu Tanda tangan & nama terang

16
Lampiran 4
Lembar KIE Pasien

RUMAH SAKIT RM RI 26
“GRAHA SEHAT MEDIKA” Nama : …………….(L/P)
Jl. Achmad Yani No.15 Pasuruan Tgl Lahir : ………........
Telp.(0343) 5611000, 5612000, 5613000
No. RM : …………….
Kota Pasuruan

LEMBAR KIE PASIEN

NAMA NAMA
TGL PEMBERI TTD INFORMASI YANG DIBERIKAN PENERIMA T
INFORMASI INFORMASI
 PEMBERIAN INFORMASI OLEH PROFESI PELAKSANA ASUHAN
No.Dokumen No.Revisi Halaman
20.01.III.HPK 0 1/4
Ditetapkan oleh,
Direktur RS Graha Sehat Medika

Tanggal terbit
01 Maret 2018
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Rudy, SpOG
NIK. M.1.05.18.001

Pemberian informasi pelayanan adalah suatu proses bagaimana pasien

akan diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana
PENGERTIAN
mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam keputusan pelayanan

1. Terlaksananya pelayanan sesuai hak dan kewajiban pasien.

TUJUAN
2. Menghindari kesalahpahaman diantara pasien dan PPA.

KEBIJAKAN SK Direktur Nomor. 111/1/III/SK_Dir/2018 Tentang Pemberian Informasi

Oleh Profesi Pelaksana Asuhan

A. Persiapan
1. DPJP dan PPA lainnya :
Memahami tata cara pemberian infomasi pelayanan
2. Alat :
a. Alat tulis
PROSEDUR b. Formulir catatan edukasi dan perencanaan terintegrasi
c. Formulir pernyataan penolakan pelayanan
d. Formulir persetujuan atau penolakan tindakan medis
2. Persiapan Pasien atau Keluarga:
Pasien memahami tentang haknya dalam pelayanan selama
mendapatkan perawatan di rumah sakit.dan hargai hak pasien.
 PEMBERIAN INFORMASI OLEH PROFESI PELAKSANA ASUHAN

No.Dokumen No.Revisi Halaman

20.01.III.HPK 0 2/4

3. Tata Laksana

DPJP dan PPA pada waktu visite pertama kali memberikan informasi k
epada pasien atau keluarga tentang hak dan kewajiban sebagai pasie
n.
A. Peran Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
1. Memberikan informasi secara jelas dan benar mengenai kondisi pa
sien dengan Bahasa yang mudah dimengerti pasien Informasi yang di
berikan meliputi :
a) Nama dan status DPJP
b) Diagnosis pasien
c) Tata cara tindakan medis termasuk rencana pengobatan
d) Tujuan dilaksanakan tindakan
e) Alternative tindakan
PROSEDUR
f) Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
Prognosis penyakit terhadap tindakan yang dilakukan
2. Berikan kesempatan kepada pasien untuk menanyakan hal-hal yang
belum jelas
3. DPJP memberikan infomasi dan edukasi kepada pasien dilakukan se
cara lisan kemudian didokumentasikan secara tertulis pada formulir
rekam medis pasien.
4. Pastikan informasi yang diberikan dipahami oleh pasien maupun kel
uarga pasien.
5. Mintalah pasien atau keluarga menandatangani berkas rekam medi
s bahwa pasien dan keluarga telah menerima informasi dengan jela
s.
 PEMBERIAN INFORMASI OLEH PROFESI PELAKSANA ASUHAN

No.Dokumen No.Revisi Halaman

20.01.III.HPK 0 3/4

B. Peran Perawat atau Bidan

1. Memberikan informasi secara jelas dan benar mengenai kondi
si pasien dengan Bahasa yang mudah dimengerti pasien
2. Informasi yang diberikan meliputi:
a) Identitas diri
b) Pencegahan resiko jatuh
c) Manajemen nyeri, meliputi:
- Farmakologi
- Non farmakologi
d) PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat), meliputi:
- Cuci tangan
- Tidak merokok
- Penggunaan air
- Penggunaan toilet
- Etika batuk
PROSEDUR - Membuang sampah
e) Teknik Fisioterapi
f) Peralatan khusus
g) Pemberian tindakan
h) Penjelasan tentang pemeriksaan penunjang jika memang
diperlukan, misalnya laboratorium maupun radiologi meli
puti:
- Tujuan pemeriksaan
- Prosedur pemeriksaan
- Penyampaian hasil pemeriksaan
3. Berikan kesempatan kepada pasien untuk menanyakan hal-hal
yang belum jelas
4. Perawat atau bidan memberikan infomasi dan edukasi kepada
 PEMBERIAN INFORMASI OLEH PROFESI PELAKSANA ASUHAN

No.Dokumen No.Revisi Halaman

20.01.III.HPK 0 3/4

5. Mintalah pasien atau keluarga menandatangani berkas re

kam medis bahwa pasien dan keluarga telah menerima in
formasi dengan jelas.
A. Peran Ahli Gizi
1. Memberikan informasi secara jelas dan benar mengenai kondi
si pasien dengan Bahasa yang mudah dimengerti pasien
2. Informasi yang diberikan meliputi:
a) Status gizi
b) Pelayanan makanan di rumah sakit
c) Diet selama perawatan
d) Diet untuk dirumah
e) Diet khusus
4. Berikan kesempatan kepada pasien untuk menanyakan hal-h
al yang belum jelas
5. Ahli Gizi memberikan infomasi dan edukasi kepada pasien dil
akukan secara lisan kemudian didokumentasikan secara tertu
lis pada formulir rekam medis pasien.
6. Pastikan informasi yang diberikan dipahami oleh pasien mau
pun keluarga pasien.
7. Mintalah pasien atau keluarga menandatangani berkas reka
m medis bahwa pasien dan keluarga telah menerima informa
si dengan jelas.
A. Peran Farmasi
1. Memberikan informasi secara jelas dan benar mengenai kondi
si pasien dengan Bahasa yang mudah dimengerti pasien
2. Informasi yang diberikan meliputi:
a. Nama obat dan kegunaan
b. Aturan pakai dan dosis
 PEMBERIAN INFORMASI OLEH PROFESI PELAKSANA ASUHAN

No.Dokumen No.Revisi Halaman

20.01.III.HPK 0 3/4

d. Efek samping obat

e. Kontraindikasi obat
3. Berikan kesempatan kepada pasien untuk menanyakan hal-hal
yang belum jelas
4. Petugas Farmasi memberikan infomasi dan edukasi kepada pa
sien dilakukan secara lisan kemudian didokumentasikan secar
a tertulis pada formulir rekam medis pasien.
5. Pastikan informasi yang diberikan dipahami oleh pasien maup
un keluarga pasien.
6. Mintalah pasien atau keluarga menandatangani berkas rekam
medis bahwa pasien dan keluarga telah menerima informasi d
engan jelas.

1. Instalasi Rawat Inap

2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT 4. Instalasi Kamar Operasi
5. Ruang Bersalin
6. Perinatologi