PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDARAN
JL. Raya Bandaran – Tlanakan Telp. (0324) 325910
PAMEKASAN 69321

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/HASIL PEKERJAAN

Nomor: .050.2/ 13 /STB K/432.301.1.4/2016
Tanggal : Agustus 2016

Pada hari ini, Kamis tanggal Dua bulan Agustus tahun 2016 kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Adi Winarto
NIP : 19720429 200012 1 001
Selaku Pengurus Barang sesuai Keputusan Bupati Kepala Daerah Kabupaten Pamekasan tanggal 27 April
2016 Nomor: 188/329/432.131/2016
Pada Kegiatan : Belanja Modal Pengadaan Laptop dan Printer
No. DPA : 1.02.01.16.40.5.2
Nomer SPK :
Rincian Barang :
Pengadaan Laptop dan Printer dengan rincian sebagai berikut :

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN BARANG DAN/JASA PENGURUS BARANG

UPTD PUSKESMAS BANDARAN KAB.PAMEKASAN UPTD PUSKESMAS BANDARAN KAB.PAMEKASAN

SYAIKHUL MUNIRI, S.Sos. ADI WINARTO

NIP. 19640118 198412 1 003 NIP. 19720429 200012 1 002

MENGETAHUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

IKE HANDAYANI, SKM, MM

NIP. 19760209 200012 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDARAN
JL. Raya Bandaran – Tlanakan Telp. (0324) 325910
PAMEKASAN 69321

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/HASIL PEKERJAAN

Nomor: 050.2/ / PPHP. K /432.301.1.4/2016
Tanggal : Agustus 2016

Pada hari ini, tanggal Dua Bulan Agustus tahun 2016 kami yang bertanda tangan di bawah ini:
NAMA : SYAIKHUL MUNIRI, S.Sos.
NIP : 19640118 198412 1 003
Selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (Barang dan/Jasa), berdasarkan Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Pamekasan tanggal 24 Februar i2016 Nomor: 188/162/432.301/2016, telah melakukan
pemeriksaaan dan uji coba Barang/Hasil Pekerjaan
Pada Kegiatan : Belanja Modal Pengadaan Laptop dan Printer
No. DPA : 1.02.01.16.40.5.2
Rincian Barang :
Pengadaan Kipas angin dengan rincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG SPESIFIKASI HARGA BARANG VOLUME JUMLAH

1

Total harga ( Harga Sudah Termasuk Pajak ) Rp .118.043.475,-

### Seratus Delapan Belas Juta Empat Puluh Tiga Ribu Empat Ratus Tujuh Puluh Empat Rupiah ###

Yang diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa:

Nama Perusahaan : CV Persada Taman Sari
Pimpinan/Direktur : Moh.Kamil
Alamat : Desa Desok Kecamatan Pademawu Kab. Pamekasan
N.P.W.P : 66.494.908.8 – 608.000
Total Harga Penawaran : Rp 118.043.475,-

Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Nomor: 1.02.01.16.40.5.2 tanggal : 04 Januari 2016
dengan kesimpulan bahwa barang tersebut setelah dilakukan Pemeriksaan barang dengan teliti, dinyatakan diterima
dalam keadaan baik dan lengkap sesuai dengan Surat Pesanan.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG/JASA PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN BARANG DAN/JASA

C.V Persada Taman Sari UPTD PUSKESMAS BANDARAN KAB. PAMEKASAN
TAHUN ANGGARAN 2016

Moh.Kamil fF SYAIKHUL MUNIRI

Direktur NIP.19640118 198412 1 003
 MENGETAHUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN