FORM A

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
SURAT KETERANGAN PENGIMPORAN KENDARAAN BERMOTOR (FORMULIR A)

Nomor/Tanggal : FA-008836/KPU.1/M/2023 / 24 JANUARI 2023

Kantor : KPU BEA DAN CUKAI TIPE A TANJUNG PRIOK
Jenis : CABIN CHASSIS
Merk : MITSUBISHI
Tipe : L300 CC (4X2) M/T

Tahun Pembuatan : 2022

No Rangka : PAEL67MYNNB000523
Nomor Mesin : 4N14UAM9204
Tempat Pemasukan/Tanggal : TANJUNG PRIOK / 22 JANUARI 2023
Nama : PT. MITSUBISHI MOTORS KRAMA YUDHA SALES INDONESIA
Alamat : JL. JENDRAL AHMAD YANI PULOMAS KAYU PUTIH PULO GADUNG
JAKARTA TIMUR DK
Nomor/Tanggal : 040662 / 24 JANUARI 2023
Pemberitahuan Pabean Impor

Peruntukan :
1. Importir;
2. Korlantas Kepolisian Republik Indonesia.

(disclaimer)

Data formulir ini dicetak secara otomatis oleh sistem komputer dan tidak memerlukan nama, tanda tangan
pejabat, dan cap dinas.