PEMERINTAH PROVINSI BANTEN DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL KAWASAN PUSAT PEMERINTAHAN PROVINSI BANTEN (KP3B) 41. Syeh Nawavsi Al Banta Palima Telp, (0254) 267109 Fa, (0254) 267110 Kota Serang. BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUIIAN INSTALASITENAGA LISTRIK Nomor : 005/07/BAP-LHPPDESDM 11/2020 Pada hari ini, Senimtanggal Dua Puluh Tigabulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang bertanda tangan dibawah in: 1. Dari Pihak Pertama sclaku Badan Usaha Jasa Pemeriksaan dan Pengujian Instalasi Tenaga Listrik Nama DAYAT SETIAWA! Jabatan Penanggung Jawab Teknik Perusahaan: PT Lintas Sinergi Kompetensi Nasional Dari Pihak Kedua sclaku TimPemeriksa Laporan Hasil Pelaksanaan Pemeriksaan dan Pengujian, Instalasi Tenaga ListrikDinas ESDM Provinsi Banten |. Nama HH MAHFUDIN, 8. NIP 19811025 201001 | 002 Jabatan_: Inspektur Ketenaglistrikan Ahli Pertama 2. Nama -SIDIQ NUR PRASETYO, 8.7 NIP 19820307 201503 1 001 Jabatan_ : Inspektur Ketenaglistrikan Ahi Pertama 3. Na SIGIT PURNAMA, S.T NIP 19871006 201503 1 001 Jabaan — : Inspektur Ketenaglistrikan Ali Pertama, Dengan ini TimPemeriksa Laporan Hasil Pemeriksaan dan Pengujian Instalasi Tenaga Listrik Dinas, Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Bantentelah melaksanakan pemeriksaan laporan dariBadan Usaha Jasa Pemeriksaan dan Pengujian Instalasi Tenaga Listrik. Laporan yang telah dilakukan pemeriksaan sebanyak 5 (Lima) laporan dengan rincian data sebayaimana terlampir. Adapun poin dari pemeriksaan laporan dimaksud adalah sebagai berikut 1, Pemeriksaan Data Pengujian Instalasi Tenaga Listeik; dan 2. Pemeriksaan Data Pemantauan Dan Pengelolaan Lingkungan Pada Listrik. Tenaga ‘Berdasarkan hasilpemeriksaan Laporan Hail Pemeriksaan dan Pengujian Insalasi Tenaga Lisrik, dapat dinyatakan data daa informa lainnya yang terdapat pada selur laporan yang diserahkan pihak pemtara ‘elahLongkap\Sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang borlaku, Demikian Berita Acara Pemeriksaan Laporan Hasil Pemeriksean dan Pengujian Instalasi Tenaga Listrikini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, PIHAK PERTAMA PIRAK KEDUA PT LINTAS SINERGI KOMPETENS! Timm Pemeriksa LPP Dis NASIONAL |.fiMabfudi, S.1 Inspektur Ketenagalistikan dig Nur Prasetvo, ST Inspektur Ketenagalistrikan Davat Setiawan, S, Penanggung Jawab Teknik 3 Sigit Purnama, S.7. Inspektur KetenagalisirikanLampiran Nomor Surat Tanggal Surat 23 Maret 2020 :005/07/8AP.A§PP/DESON//2020 INOONESIA, Tax | | roucrevenesoING | Dyvision)-unta | PL JAPERCOMFEED | | INGONESI,T3K [Pouctay eacsoING. [3 or santa stant | AD fun} | | PT. SARIINDAH LESTARI [PLT (una) SPT SAaIINDAR LESTART | PUTO (unr) | Lp PILAK PERTAMA PY LINTAS SINERGI KOMPETEN NASIONAL. Davat Setlaman, ST Penanggung Jawa Teknik GROMA-ULORITLSENVTEOIS HL Rays Kronjo Kem OS AT [OU Tinea i6iun 20:9 13/03" Keeamstan” Kon, | abupaten Tangerang Banten | [oaina UiORRTSRNRITROIS [Taner 4hen2039° 3703" ecaratan Krone obupaten Tangerang. Banten Targgal23 Agustus 2019920 JL_ HOS Cokroamneto NNO. 39, Kel Karang Tengah, (O52.Y/LHOPULO/RT/N/ROI Rub Targgal23 Agestus 2019 910 JL HOS Cokroarmoto | NO. 39, KeL Karang Tengah | 28 Tangerang, Bares Fuko CBO Cledug Bok 62 Ne 9:40 JL HOS Cokroamnoto NO. 39, Kel. Karang Teneah Kab Tangerang, Sorte Pr VION Tanggai23 Agustus 2019, PUIAK KEDUA, Tim Pomenksa LHPP Dinas ES} MiMabfudin,s. Inspebtur Ketenagatisrikan taalen Sidig Nur Prasstvo, ST Taspektur Ketenagalisvikan Sigit Purnama,S.1 Tnspektr Ketenagalistikan