PEMERINTAH PROVINSI BANTEN DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL KAWASAN PUSAT PEMERINT AIAN PROVINSH BANTEN (KPH) 1. SyolNawaws A! Bastans-Palima Telp. (0254) 267100 Fax. (0288) 267110 Kota Serany ACARA PEMERIKSAAN LAPORAN HASIL. PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN INSTALASLTENAGA LISTRIK Nomior 00508 BAP-LHPP-DESDM [11 2020 Pada han ini S tangan dikawal ini iatanggal Dua Puluh Tigabulay Maret shun Dua Ribu Dua Paluh, yang bertands |. Dari Pihak Pertama selaku Badan Usaha Jasa Pemeriksaan dan Pengujian Instalasi Tenaga List Nama Hendrawan Jabatan Direktur Utama Perusahaan: PT Nalendra Hailinar Samodera 1, Dari Pihak Kedua selshu TimPemerikss Laporan Hasil Pelahsanaan Pemeriksa dan Instalasi Tenaga | istrikDinas FSDM Provinsi Banten 1 Nama A MAHEUDIN, 8. NP 19811025 201001 1 002 Jabatan > Inspektur Ke‘enaglisrikan Abi Perma Nama SIDIQ NUR PRASETVO, S.1 NIP 19820307 201503 1 001 Jabatan —_: Inspektur Ketenaglistrikan Abii Pertama 3. Nama SIGHT PURNAMA, S:T NIP. 19871006 201503 1 001 Jabatan + Inspektur Ketenaglistrikan Abii Pertama Dengan ini TinPemenksa Laporas Hasil Pemeriksaan dan Pengujian Instalasi Tenaga Listih Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Rantentelah melaksanakan pemeriksaan laporan danBadan Usaha Jasa Pemerikssan dan Pengujian Instslasi Tenaga Listnh. Laporan yang telah dilakuksn Ppemeriksaun sehanyah 19 (Sembilan Belas) laporan dengan rincian data sehagaimana terlampr Adapwin pon dari pemeriksaan Iaporan dimaksud adalah sebagai herikut 1. Pemeriksaan Data Pengujian Instalasi Tenaga Listrik:d 2 Pemeriksaan Data Pemantauan Dan Pengelola Listrik, Lingkungan Pada Instalasi Tenaga erdasarkan hasil pemenksaan Lsporan Hasil Pemeriksaan dan Pengujian Instalasi Tenaga Listik. dapat \dinyatshan data dan informasi lainnya yang terdapat pada seluruh faporan yang diserabkan pihak pertams lelahLenghap’Sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlabus Demikian Berita Acara Pemeriksian Laporan Hasil Pemerihsaan dan Pengujian Instalasi Lenays, LUistrkini dibuat dengan sebenamya untuk dipergunakan sebayaimana mestinya, PIIAK PERTAMA, PUIAK KEDUA PT NALENDRA HALILINTAR Tim Pemeriksa LIP Dinas ESDM Bante SAMUDERA |i Mahfudin, ST Inspektur Ketenagulistikan bf man MS Inspektur Ketenagalistikan 3 Sigit Purnama, 8.7 Inspektur KetenagalisirikanLampiran Nomor Surat -005/08/8AP-L?P/DESDM/I1/2020 Tanggal Surat: 23 Maret 2020 ; JENS | _NOMORDAN TANGGAL No | PERUSAHAAN | INSTALASH oe AMAT TREN POWER ATSTANEE |" HTD OOLRIFP RTD HTS] Fans Ve Howrah | or tanes!27 Maret 019 | Dena Sata Kee | ' | ane, Kabupten I I Serang.Provios:Banten [PHM POWERAUETRINDG | FOTO | OOISTRAROP LTD STWINNGABOR [H.Parcatama V av BP | una, | Taeags127 are 2015 | Desa Sakata, Kec | | | chande, rabupsten a l a Serang. Proving: Banten 37 vine Powe AUSTAINOS AS) Ba OTT T Ponctoma V Rav 88 “unir3t Tanggal?? Maret 2019 | Dosa Saatams, tee | | | | chee, Kabupaten | fs | ceeeeee ; Serarg, raves tanten | 1-2 Tercaacrowen ausrmmos | puro boiereanPe piToeTUNRSTISOT [a Pancatema: (onira) | Tonegal27 Maret 2019 | Desa” Shatam, fee | Cihande, ‘Kabupaten. | - __| | Serang. Provns Banten ‘BF ZINK POWER AUSTRINDO | PLTD | OOI6/BAHDP PLTD BTN/NHS/i903 {11 Pancotama V Kav && (UNIT) Tanggal27 Maret 7019 | Desa Sukatami, Kee CChande, Kabupaten Serang, Provns Barter © PF. TELEROMUNIKAST PCIO” OGOI/LAPPPLTO BNT/NRS/I903 "AL Sampay — Warune SELULER | Tangeal 26 Maret 2019 Gunung Os. Sukarendah, (WARUNG GUNUNG) rec Warung Gurung, Kabupaten Lebak, Prov | __| — {fanten | PT FANON GLOBALMEDIKA | PLTD 7 D008/BAHPP-PLTD BNT/AINS/IB03 1 MH Tamwin Reber | (Rs. WAL aROS Tanggal¢ Apri 20:9 | Nanas, Kecamatan TANGERANG)-UNIT 2 | chokol, Kota Tangerang, | ___| Provins: Banten | PT FAMON GLOBAL MEDIKA | —-PLTO ” 0008/@AMPP PLTO BNT/NHS/I903 | 11 MH Tain Kebow | (ss swat anos | TanggalO’ Apri 2039 | Nanas, Kecamatan | TANGERANG) - UNIT 2 i Kota Tangerang, | i rows Banter 9 | PT TELEKOMUNIKAST ‘Asrama Yoni 320, 0s | DOOS/LHPP LTD BNT/NRS/i903 sie T—eneeen coon ee | fexbasan I pesasine feces —. | oe __| pamten 10 | PT TELEKOMUNIKAS! rt) DOOZ/LHPP.PLTD BNT/NHS/1903 [Ji Cikulur Kur Kel, | Seance | P™itetesten 90. | Seare te Seo to _coxutur) ne a a | gate | Menta ariate | srtehw onies Gore | (arenas) | | Kabupaten Lebak, Provns: (a2 Pr TeLeKOMONnRAS | Puro ‘DOOE/LHPP.PLTD BNI/NHS/1904. "I Husein Sastranegara, (| gate Tomctsaeaiom Se. tore bee. | tivo) fe on tat bende eae | ieealeapreeece|| _ | Esinaly | | 13 PE FECROMONNAST | PLT | “Doas/Anew Pend BTrRS/T908 7H Padosaa Noe ATOR se.wUer Tanegoi03 ape 2019 | RW. 10, Pabuaran {PABUARAN TUMPENG) Tumpeng, Kee. 5. Sars Kote Tangerang, Prov en a {Semen __| FT TELEKOMUNAS, 16)" DooarPP PTD BNTIAHS/:—0% | Coots RTOATOA, Kel secure | tangzatosapai2039—— | Pete Ree.Gpondoh, Kota (wen Tangerang, Prowns! | 2 BanterBT TELEROMUNIKAST sein (TANAH TING) 16 | TORO VARIA STORE 4 : a7 | PT TELEKOMUNIKASI | sewer (wowran sun) 18 | PT.TELEKOMUNIKAS! setuLer [SERPONG UraRA) PT TEIPROMUNIAS! seLuueR (BALARAIAD is PIMAK PERTAMA, PT NALENDRA HALILINTAR SAMUDERA, She: mm puro Pu rT DOO7/LMPP PLTD BNT/NHS/1904 Tanggal 05 Ape 2019 | ‘DO1S/LMPP PLTD.BTN/NHS/1908 | Tanggal 16 pel 2019 | o09/iHPe PLTO.eNi/AHS/i905 | Tangea! 03 Me: 2019, Proves Baten DDOLO/LHPR LTD ANT/NHS/I905 Tanagal 8 Mei 2018 Oia HPP PLTD ANT/NNS/i805 7 Tangea! 08 Mei 2013 PIHAK KEDUA, | astum shan) Gg Hy | Prov. Banter, Ji Raya Cipondoh (ki Holimat, Kel Tanah Tinga, Kota. Tangerang. 1 Kisamaun No 32 AT 08 aw Subajad, Koto 1. Kom Ma Regency, Jatumpang. Kee Serpone | tara, Kota Tangerang | Selatan, Prov. Banter 1 Muthola Ar Rahman, | Np Telaga. Kel Telagasae, | Kec falarap, Kab, Tangerang. Prov. Banter Tim Pemeriksa | HPP Dinas ESDM Bagten uu Tnspektur Keenagatistihan 2 Sidig Nur Prasetyo, ST Inspektur Ketenagalistikan 5 Sig aS. Inspektur Ketenagalistrkan