(DOKUMEN KUALIFIKASI)
Pengadaan
Jasa Konsultansi NonKonstruksi
Badan Usaha
Seleksi Prakualifikasi
D O K U M E N K UA L I F I K A S I
Nomor : 10.01/SURVEI GARIS PANTAI 1/PKLP/Pokja Pemilihan/03/2023
untuk
Pengadaan
DAFTAR ISI
Pengumuman Seleksi dengan Prakualifikasi tercantum pada SPSE Badan Informasi Geospasial
(BIG).
B. Pokja Pemilihan dapat menyesuaikan Dokumen Kualifikasi ini sesuai dengan kebutuhan
sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan.
C. Dalam hal terdapat pertentangan persyaratan yang tertulis pada Dokumen Kualifikasi
dengan yang tertulis pada Sistem Pengadaan Secara Elektronik (SPSE), maka yang digunakan
adalah persyaratan yang tertulis pada Dokumen Kualifikasi.
D. Dalam hal terdapat pertentangan ketentuan yang tertulis pada Lembar Data Pemilihan
(LDP) dengan Instruksi Kepada Peserta (IKP), maka yang digunakan adalah ketentuan pada
Lembar data Pemilihan (LDP).
E. Dalam Dokumen Kualifikasi ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai
berikut :
- Kelompok Kerja : Sumber daya manusia yang ditetapkan oleh kepala UKPBJ
Pemilihan (Pokja untuk mengelola pemilihan Penyedia.
Pemilihan)
- Form Isian Elektronik : Form Isian Elektronik pada SPSE yang digunakan Peserta untuk
Data Kualifikasi menginputkan dan mengirimkan data kualifikasi.
F. Seleksi dengan prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua Peserta yang
berbentuk badan usaha atau Kemitraan.
3. Peserta 3.1 Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta
Kualifikasi yang berbentuk badan usaha tunggal atau Kemitraan.
4.4 Pengenaan Sanksi Daftar Hitam oleh PA/KPA atas usulan Pokja
Pemilihan.
5. Larangan 5.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya,
Pertentangan menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan para
Kepentingan pihak terkait, baik secara langsung maupun tidak langsung.
5.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada klausul
5.1. antara lain meliputi:
a. Direksi, Dewan Komisaris, atau personel inti/tenaga tetap
pada suatu badan usaha merangkap sebagai Direksi,
Dewan Komisaris, atau personel inti pada badan usaha lain
yang mengikuti Seleksi yang sama.
b. Pengurus/manajer koperasi merangkap sebagai Pejabat
Penandatangan Kontrak/Pokja Pemilihan pada pelaksanaan
pengadaan di Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah.
c. Pejabat Penandatangan Kontrak/Pokja Pemilihan baik
langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau
menjalankan badan usaha penyedia;
d. beberapa badan usaha yang mengikuti Seleksi yang sama,
dikendalikan baik langsung maupun tidak langsung oleh
pihak yang sama, dan/atau kepemilikan sahamnya lebih
dari 50% (lima puluh persen) dikuasai oleh pemegang
saham yang sama.
5.3 Peserta dilarang melibatkan pegawai Kementerian/Lembaga/
Perangkat Daerah sebagai pimpinan/pengurus badan usaha
dan/atau tenaga kerja kecuali cuti diluar tanggungan Negara.
8. Biaya Kualifikasi 8.1 Peserta menanggung semua biaya dalam penyiapan dan
penyampaian data kualifikasi ini.
B. DOKUMEN KUALIFIKASI
11. Pemberian 11.1 Pemberian penjelasan kualifikasi dilakukan melalui SPSE sesuai
Penjelasan jadwal pada SPSE.
Kualifikasi
(apabila 11.2 Peserta yang tidak aktif/membuka SPSE dan/atau tidak bertanya
diperlukan) pada saat pemberian penjelasan tidak dapat dijadikan dasar
untuk menolak/menggugurkan kualifikasi.
11.7 Dalam hal waktu tahap penjelasan telah berakhir, peserta tidak
dapat mengajukan pertanyaan namun Pokja Pemilihan masih
mempunyai tambahan waktu untuk menjawab pertanyaan yang
masuk pada akhir jadwal.
12. Perubahan 12.1 Apabila pada saat pemberian penjelasan terdapat hal-
Dokumen hal/ketentuan baru atau perubahan yang perlu ditampung,
Kualifikasi maka Pokja Pemilihan menuangkan ke dalam Adendum
Dokumen Kualifikasi sebelum batas akhir penyampaian data
kualifikasi.
13. Bentuk Data 13.1 Data Kualifikasi yang disampaikan oleh peserta berupa Data
Kualifikasi Kualifikasi yang telah diisi pada Form Isian Elektronik Data
Kualifikasi pada SPSE.
14. Pakta Integritas 14.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak
melakukan dan akan melaporkan terjadinya Kolusi, Korupsi, dan
Nepotisme (KKN), serta akan mengikuti proses pengadaan secara
bersih, transparan, dan profesional.
16. Penyampaian 16.1 Peserta menyampaikan Data Kualifikasi melalui SPSE kepada
Data Kualifikasi Pokja Pemilihan sesuai jadwal yang telah ditetapkan pada SPSE,
dengan ketentuan:
a. Dalam hal peserta tunggal/atas nama sendiri, disampaikan
melalui isian elektronik kualifikasi yang tersedia pada
SPSE;
b. Dalam hal Kemitraan, Perusahaan Utama (Leadfirm)
Kemitraan menyampaikan data kualifikasi dengan
dilengkapi isian kualifikasi anggota Kemitraannya.
a. keadaan kahar;
b. terjadi gangguan teknis;
c. perubahan Dokumen Kualifikasi yang mengakibatkan
kebutuhan penambahan waktu penyiapan Data
Kualifikasi; atau
d. tidak ada peserta yang menyampaikan data kualifikasi
sampai dengan batas akhir penyampaian data kualifikasi.
17. Data Kualifikasi Data kualifikasi yang disampaikan melalui Form Isian Elektronik Data
Terlambat Kualifikasi setelah batas akhir waktu penyampaian data kualifikasi
tidak diterima.
E. EVALUASI KUALIFIKASI
18. Pembukaan Data Data Kualifikasi dibuka Pokja Pemilihan sesuai jadwal pada SPSE.
Kualifikasi
19. Evaluasi 19.1 Pokja Pemilihan melakukan evaluasi kualifikasi yang meliputi:
Kualifikasi a. Evaluasi kualifikasi administrasi/legalitas; dan
b. Evaluasi kualifikasi teknis.
20.8 Dalam hal data kualifikasi belum terdapat dalam SIKaP maka
Peserta dapat melengkapi data kualifikasi pada SIKaP tersebut.
F. HASIL KUALIFIKASI
21. Penetapan Hasil 21.1 Pokja Pemilihan menetapkan peserta yang lulus pembuktian
Kualifikasi kualifikasi ke dalam Daftar Pendek (short list) paling kurang 3
(tiga) dan paling banyak 7 (tujuh) peserta berdasarkan urutan
peringkat terbaik.
23. Sanggah 23.1 Peserta yang menyampaikan Data Kualifikasi dapat mengajukan
Kualifikasi sanggah kualifikasi melalui SPSE atas penetapan hasil kualifikasi
kepada Pokja Pemilihan paling lambat 5 (lima) hari kerja
setelah pengumuman hasil kualifikasi.
23.2 Sanggah Kualifikasi diajukan oleh peserta apabila terjadi:
a. kesalahan dalam melakukan evaluasi;
b. penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur yang
diatur dalam Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta
perubahannya, aturan turunannya, dan ketentuan yang
telah ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan;
c. rekayasa/persekongkolan sehingga menghalangi
terjadinya persaingan usaha yang sehat; dan/atau
d. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja Pemilihan, kepala
UKPBJ, PPK, PA/KPA, dan/atau kepala daerah.
23.7 Dalam hal terjadi keadaan kahar atau gangguan teknis yang
menyebabkan peserta tidak dapat mengirimkan sanggah
Kualifikasi melalui SPSE dan/atau Pokja Pemilihan tidak dapat
mengirimkan jawaban sanggah Kualifikasi melalui SPSE maka
sanggah Kualifikasi dapat dilakukan diluar SPSE.
23.8 Dalam hal terjadi keadaan kahar atau gangguan teknis yang
menyebabkan peserta tidak dapat mengirimkan sanggah
Kualifikasi melalui SPSE dan/atau Pokja Pemilihan tidak dapat
mengirimkan jawaban sanggah Kualifikasi melalui SPSE maka
sanggah Kualifikasi dan/atau jawaban sanggah dapat
dilakukan diluar SPSE.
24. Tindak Lanjut 24.1 Setelah pengumuman adanya prakualifikasi gagal, Pokja
Kualifikasi Gagal Pemilihan atau Pokja Pemilihan pengganti (apabila diganti)
meneliti dan menganalisis penyebab terjadinya prakualifikasi
gagal, menentukan pilihan langkah selanjutnya, yaitu antara
lain melakukan:
a. evaluasi dan pembuktian kualifikasi ulang terhadap
dokumen kualifikasi yang telah masuk;
b. penyampaian ulang dokumen kualifikasi hanya untuk
peserta yang memasukkan dokumen kualifikasi pada
prakualifikasi yang ditetapkan gagal sebelumnya; atau
c. prakualifikasi ulang.
A. UMUM
2. SUMBER DANA Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: DIPA Badan
Informasi Geospasial Tahun Anggaran 2023 Satker Sekretariat
Utama kode DIPA- 083.01.1.017216/2023 pada rincian output
6446.RBO.001.052.A.536111, 6446.RBO.001.052.B.536111 dan
6446.RBO.001.052.E.536111 dengan harga perkiraan sebesar
Rp2.275.417.223,- (Dua Milyar Dua Ratus Tujuh Puluh Lima Juta
Empat Ratus Tujuh Belas Ribu Dua Ratus Dua Puluh Tiga Rupiah).
13.2 Bentuk Data a. Syarat Kualifikasi Administrasi/ Legalitas untuk Penyedia Badan
Kualifikasi Usaha
1) Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan
untuk menjalankan kegiatan/usaha.
a) Surat Izin: SIUP/SBU
b) Bidang Usaha: untuk SIUP 71102 Aktivitas
Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis atau SBU Jasa
Survey Pemetaan
2) Memiliki NIB/TDP
3) Memiliki NPWP
Jenjang 5 Teknisi
Pengolah Data Pelaksana Akuisisi
6 5 1
UAV dan Pengolah data
UAV
Jenjang 4 Operator
SIG Kartografi /
7 Operator SIG 1 Oeprator Utama 4 1
Sistem Informasi
Geografis
Jenjang 4 Operator
SIG Kartografi /
8 Operator SIG 2 Operator Utama 4 1
Sistem Informasi
Geografis
Jenjang 4 Operator
Surveyor
Utama Hidrografi
9 Pemeruman 4 2
(Hydrographic
SBES
Assistant Surveyor)
Tenaga Non IG
Staf
10 Tenaga Administrasi - 1
Administrasi
Jumlah Total 13
Keterangan :
Seluruh Personel selain staf administrasi dan tenaga lokal harus
memenuhi kriteria sertifikasi sesuai skema SKKNI IG 2020 atau
SKKNI IG 2017 sebagai berikut:
1. Memiliki sertifikat kompetensi / surat tanda lulus kompetensi.
Apabila belum memiliki sertifikat kompetensi sesuai Instruksi
Kepala BIG No 3 Tahun 2022, wajib menandatangani surat
pernyataan akan mengikuti proses sertifikasi hingga selesai dan
menyerahkan bukti kelulusan sertifikat kompetensi yang
diterbitkan oleh Lembaga Penilaian Kesesuaian Tenaga
Profesional Bidang Informasi Geospasial yang telah terregistrasi
di BIG paling lambat 1 bulan sejak penandatanganan kontrak,
bila bukti kelulusan belum bisa disampaikan sampai batas
waktu yang ditentukan maka personel tersebut harus diganti
dengan orang lain yang telah memiliki bukti kelulusan
sertifikasi kompetensi, atau
2. Operator Utama Hidrografi jenjang 4 dapat menggunakan
persyaratan riwayat pendidikan dan riwayat pekerjaan sesuai
Surat Keputusan Kepala BIG No. 21 tahun 2021 tentang
standar persyaratan uji peserta sertifikasi tenaga profesional di
bidang Informasi Geospasial dengan tautan sebagai berikut
https://jdih.big.go.id/id/produk-hukum/preview/44767800
Jumlah
No Jenis Peralatan Spesifikasi Kebutuhan
Minimal
1 PC/Laptop CPU Intel/AMD Ryzen ≥ 16 1
Workstation Core, RAM ≥ 32 GB, internal
untuk SSD ≥ 2 TB, GPU VRAM ≥
pengolahan 8GB, dilengkapi UPS
data Foto
Udara
2 PC/Laptop Intel Core i7/AMD Ryzen 2
Pemetaan 7, internal SSD ≥ 1TB, RAM
≥ 16GB
3 PC/Laptop Intel Core i5/AMD Ryzen 1
akuisisi dan 5, RAM ≥ 8GB
pengolahan
SBES
4 Kamera Foto ✓ Kamera non-metrik 1
Udara non
metrik ✓ Digital sensor
✓ Small format (≥40 MP)
✓ Radiometrik minimal
mencakup channel RGB (Red,
Green, Blue)
✓ Fixed Lens
5 UAV untuk ✓ Dilengkapi dengan ground 1
Pemotretan control station
Udara
✓ Minimum Radio Range
(Telemetry) 1 Km
✓ Dilengkapi sistem autopilot
✓ Dilengkapi GNSS dan IMU.
Frekuensi GNSS minimal 1
Hz.
✓ Dilengkapi perangkat lunak
untuk mengkonversi raw foto
udara
✓ Dilengkapi perangkat lunak
Flight Management System
✓ Dilengkapi dengan GNSS
Base Station
6 Sensor SBES ✓ Single Frequency 1
9 GNSS Receiver
GNSS Receiver dan 2
untuk Kelengkapannya, Dual
pemerumanFrequency
SBES Dapat digunakan untuk RTK
Radio/ NTRIP
10 Perangkat ✓ Dapat melakukan 1
lunak pengolahan data GNSS untuk
pengolahan menghasilkan nilai koordinat
GNSS teliti
✓ Dapat membaca dan
menghasilkan data RINEX
✓ Dapat melakukan
pengolahan baseline dan
perataan jaring
✓ Dapat melakukan masking
sinyal satelit
11 Perangkat Dapat mengolah data GNSS, 1
Lunak GNSS IMU dan Trajectory secara
processing PPK (Post Processing
untuk Kinematic)
pengolahan
trajectory
12 Perangkat ✓ Mendukung pengelolaan 1
Lunak dan pemrosesan data foto
Pengolah Data udara dalam jumlah besar
Foto Udara
Non Metrik ✓ Mendukung pembentukan
dense point cloud dari foto
udara yang dihasilkan dari
pemrosesan dengan metode
SfM
✓ Mendukung pembentukan
True-Orthophoto
13 Perangkat ✓ Dapat melakukan 2
lunak SIG pengolahan data dalam
format geodatabase (*.gdb)
dan dapat menghasilkan data
sesuai skema data yang
dipersyaratkan
✓ Mendukung Pembangunan
DEM
14 Perangkat Dapat melakukan akuisisi dan 1
Lunak Akuisisi pengolahan data SBES dalam
dan Pengolah sistem elevasi ellipsoid
data SBES
Keterangan :
1. Untuk perangkat milik sendiri: bukti kepemilikan atau
pembelian;
2. Untuk perangkat sewa: surat dukungan dari penyedia
perangkat.
15. Pengisian Data 15.1.b Data kualifikasi yang diunggah (upload) pada fasilitas
Kualifikasi pengunggahan lain:
1. Formulir Isian Kualifikasi;
2. Scan Dokumen Legalitas Perusahaan;
Paraf I Paraf II Paraf III
- 21 -
Pokja Pemilihan melengkapi semua form isian data kualifikasi yang akan
diisi dan disertakan dalam Seleksi ini. Form yang terdapat pada Bab ini
terdiri atas; bentuk surat perjanjian Kemitraan, pakta integritas, form isian
data kualifikasi, petunjuk pengisian data kualifikasi, tata cara evaluasi
kualifikasi, dan formulir lainnya yang dibutuhkan yang disesuaikan dengan
pekerjaan yang akan diadakan.
bermaksud untuk mengikuti Seleksi dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam
bentuk Kemitraan.
Kami menyetujui dan memutuskan bahwa:
1. Secara bersama-sama:
a. Membentuk Kemitraan dengan nama kemitraan adalah__________________
a. Menunjuk ____________________________[nama peserta 1] Perusahaan Utama
(Leadfirm) Kemitraan untuk Kemitraan dan mewakili serta bertindak untuk dan atas
nama Kemitraan.
b. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara
bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen
kontrak.
3. masing-masing anggota Kemitraan, akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut pada
butir 2 dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari Kemitraan.
4. Pembagian hak, kewajiban dan tanggung jawab dalam Kemitraan ini tidak akan diubah
selama masa penawaran. Perubahan pembagian hak, kewajiban dan tanggung jawab dapat
dilakukan setelah Kontrak ditandatangani dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari
Pejabat Penandatangan Kontrak dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-
masing anggota Kemitraan.
6. Para Pihak dalam pelaksanaan seleksi sebagaimana disebutkan dalam perjanjian ini
menyatakan dan menyetujui pakta integritas:
a. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme;
b. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik korupsi,
kolusi dan/atau nepotisme dalam proses pengadaan ini.
c. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
d. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1), 2) dan 3) maka bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
[dst
(_________________)
Catatan:.
- Surat Perjanjian Kemitraan ini harus dibuat diatas kertas segel/bermaterai.
Dengan mendaftar sebagai peserta pemilihan pada SPSE maka peserta telah menyetujui
dan menandatangani pakta integritas
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]
No. Identitas : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________
Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi____________________[pilih yang sesuai dan
untuk dan atas cantumkan nama]
nama
dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah] dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme;
2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik korupsi,
kolusi dan/atau nepotisme dalam proses pengadaan ini.
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1), 2) dan 3) maka bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Nama Peserta
tanda tangan,
nama lengkap
Pengisian Isian Data Kualifikasi untuk Badan Usaha atau Perusahaan Utama (Leadfirm)
Kemitraan dilakukan melalui SPSE.
Untuk Pelaku Usaha yang bertindak sebagai anggota Kemitraan wajib mengisi isian data
kualifikasi dan disampaikan oleh Perusahaan Utama (Leadfirm) Kemitraan melalui fasilitas
unggahan persyaratan kualifikasi lainnya pada SPSE.
A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian Badan
Usaha, serta pengesahan/pendaftaran dari instansi berwenang sesuai peraturan
perundang-undangan.
2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit Akta Perubahan Terakhir
badan usaha, serta bukti perubahan dari instansi berwenang sesuai peraturan
perundang-undangan.
1. Diisi dengan nama komisaris Perseroan Terbatas, nomor Kartu Tanda Penduduk
(KTP)/ Paspor/Surat Keterangan Domisili Tinggal, dan jabatan dalam badan usaha,
apabila berbentuk Perseroan Terbatas.
2. Diisi dengan nama direksi/pengurus badan usaha, Kartu Tanda Penduduk (KTP)/
Paspor/Surat Keterangan Domisili Tinggal dan jabatan dalam badan usaha.
D. Izin Usaha dan Nomor Induk Berusaha (NIB)/Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Jenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha yang dipersyaratkan dalam LDK.
Jenis izin lainnya disesuaikan dengan bidang usaha yang dipersyaratkan dalam LDK.
F. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Paspor/Surat Keterangan
Domisili Tinggal, alamat pemilik saham/persero, dan persentase kepemilikan
saham/persero.
2. Diisi dengan NPWP Badan Usaha.
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini,
merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat
ini dan status kepemilikan (milik sendiri/sewa/leasing/sewa beli/dukungan sewa/dan
lainnya) dari masing-masing fasilitas/peralatan/perlengkapan yang diperlukan. Bukti
status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.
Diisi dengan:
1. Nomor urut
2. nama paket pekerjaan sesuai dengan status Penyedia dalam Pelaksanaan
Pekerjaan,
3. Ringkasan Lingkup Pekerjaan
4. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan,
5. nama pemberi pekerjaan;
6. alamat/telepon pemberi pekerjaan,
7. nomor/tanggal kontrak
8. nilai kontrak,
9. Status Penyedia dalam Pelaksanaan Pekerjaan:
- Penyedia melaksanakan sendiri pekerjaan;
- melaksanakan pekerjaan sebagai Perusahaan Utama ( Leadfirm) Kemitraan
atau anggota dalam Kemitraan); atau
- melaksanakan pekerjaan sebagai Sub penyedia.
10. tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak,
11. tanggal berita acara serah terima pekerjaan.
Diisi dengan:
1. Nomor urut
2. nama paket pekerjaan sesuai dengan status Penyedia dalam Pelaksanaan Pekerjaan,
3. Ringkasan Lingkup Pekerjaan
4. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan,
5. nama pemberi pekerjaan;
6. alamat/telepon pemberi pekerjaan,
7. nomor/tanggal kontrak
8. nilai kontrak,
9. Status Penyedia dalam Pelaksanaan Pekerjaan:
- Penyedia melaksanakan sendiri pekerjaan;
- melaksanakan pekerjaan sebagai Perusahaan Utama ( Leadfirm) Kemitraan
atau anggota dalam Kemitraan); atau
Paraf I Paraf II Paraf III
- 28 -
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama Kemitraan berdasarkan
__________[akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan,
disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat
kuasa/perjanjian Kemitraan];
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
A. Data Administrasi
D. Izin Usaha dan Nomor Induk Berusaha (NIB)/Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
1. Izin Usaha ________ : No_______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin usaha : __________
3. Instansi pemberi izin usaha : __________
4. No. TDP/NIB : _____________
F. Data Keuangan
Nomor Kartu
Tanda Penduduk
Persentase
(KTP)/
No. Nama Alamat Kepemilikan
Paspor/Surat
Saham
Keterangan
Domisili Tinggal
2. Pajak
__________
Nomor Pokok Wajib Pajak :
Koordinator
Jenjang 6 Analis Fotogrametri /
Akuisisi dan
2 Koordinator Akuisisi dan
Pengolahan
Pengolahan Data Foto Udara
Data
Jenjang 4 Operator Utama Titik
Surveyor
3 Kontrol Fotogrametri / Jenjang 4
GNSS 1
Operator Utama Survei Terestris
Jenjang 4 Operator Utama Titik
Surveyor
4 Kontrol Fotogrametri / Jenjang 4
GNSS 2
Operator Utama Survei Terestris
Jenjang 4 Operator Utama Titik
Surveyor
5 Kontrol Fotogrametri / Jenjang 4
GNSS 3
Operator Utama Survei Terestris
Jenjang 5 Teknisi Pelaksana
6 Pilot UAV Akuisisi dan Pengolah Data UAV
/ Sertifikat DKUPPU (SIDOPI)
7
Surveyor Jenjang 5 Teknisi Pelaksana
UAV Akuisisi dan Pengolah Data UAV
8
Pengolah Jenjang 5 Teknisi Pelaksana
Data UAV Akuisisi dan Pengolah data UAV
Jenjang 4 Operator SIG
Operator SIG
9 Kartografi / Oprator Utama
1
Sistem Informasi Geografis
Jenjang 4 Operator SIG
Operator SIG
10 Kartografi / Operator Utama
2
Sistem Informasi Geografis
Keterangan:
✓ Kolom 5 diisi sesuai dengan Jabatan dan Bidang Keahlian dari masing-masing tenaga kerja
yang diusulkan;
✓ Kolom 6 dan 7 diisi dengan checklist sesuai kepemilikan Sertifikat Kompetensi/Surat tanda
lulus kompetensi
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Kapasitas
Jenis atau Merk
Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah output dan
pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan pada tipe
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PC/Laptop
Workstation
1 untuk
pengolahan data
Foto Udara
PC/Laptop
2
Pemetaan
3
PC/Laptop
akuisisi dan
Paraf I Paraf II Paraf III
- 33 -
pengolahan SBES
Kamera Foto
4 Udara non
metrik
UAV untuk
5 Pemotretan
Udara
6 Sensor SBES
GNSS Receiver
dan
7 Kelengkapannya
untuk titik
kontrol
GNSS Base
8
Station untuk
pemotretan
udara UAV
GNSS Receiver
9
untuk
pemeruman
SBES
Perangkat lunak
10 pengolahan
GNSS
Perangkat Lunak
GNSS processing
11 untuk
pengolahan
trajectory
Perangkat Lunak
Pengolah Data
12
Foto Udara Non
Metrik
13
Perangkat lunak
SIG
Perangkat Lunak
14
Akuisisi dan
Pengolah data
SBES
Keterangan:
✓ Kolom 3-9 diisi sesuai dengan peralatan yang ditawarkan disertai dengan Bukti
Kepemilikan/bukti pembelian/surat dukungan peralatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
J. Data Pengalaman Pekerjaan Sejenis Perusahaan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Demikian Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata, dan/atau dilaporkan
secara pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
A. Data Kualifikasi akan dievaluasi sesuai dengan persyaratan yang tercantum dalam Lembar
Data Kualifikasi (LDK).
E. Isian Kualifikasi untuk anggota Kemitraan yang tidak dibubuhi materai diminta untuk
membayar denda materai sesuai ketentuan peraturan perundang–undangan. Dalam hal
peserta tidak membayar denda materai sampai dengan batas akhir waktu melengkapi
dokumen, maka Peserta dianggap tidak memenuhi syarat kualifikasi.
H. Peserta yang lulus evaluasi Kualifikasi diperingkat berdasarkan urutan peringkat teknis,
dilanjutkan dengan Pembuktian Kualifikasi.
Berikut merupakan lembar kriteria evaluasi kualifikasi yang dapat digunakan oleh Pokja
Pemilihan. Bobot dan ambang batas kualifikasi teknis dapat disesuaikan dengan kebutuhan,
sifat, dan/atau karakteristik pekerjaan.
Ada/ M/TM
No. Persyaratan Kualifikasi Administrasi/Legalitas
Tidak Ada
1. Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan untuk
menjalankan kegiatan/usaha:
- Izin usaha: SIUP/SBU : untuk SIUP 71102 Aktivitas
Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis atau SBU Jasa Survey
Pemetaan
2. Memiliki TDP atau NIB
3. Memilki NPWP
4. Telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir
(SPT Tahunan) Tahun 2021
5. Mempunyai status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan
hasil Konfirmasi Status Wajib Pajak
6. Alamat yang jelas disertai dengan bukti
kepemilikan/penguasaan
7. Akta Pendirian Badan Usaha dan/atau perubahannya
8. Surat kuasa (apabila dikuasakan)
9. KTP (dari Kuasa Badan Usaha)
10. Surat Perjanjian Kemitraan (apabila berbentuk Kemitraan)
Nilai Ambang
No Uraian Evaluasi Maksimum Batas Kriteria Penilaian
Unsur Pengalaman
1 15 3
Perusahaan
a) Memiliki pengalaman
pekerjaan di bidang
Jasa Lainnya IG/Jasa
Konsultansi paling Jumlah Pengalaman:
kurang 1 (satu) 1) ≥ 5 kali diberikan nilai 5
pekerjaan dalam 2) 4 kali diberikan nilai 4
5 1
kurun waktu 1 (satu) 3) 3 kali diberikan nilai 3
tahun terakhir baik di 4) 2 kali diberikan nilai 2
lingkungan pemerintah 5) 1 kali diberikan nilai 1
maupun swasta,
termasuk pengalaman
subkontrak
b) Memiliki pengalaman
Pekerjaan yang
serupa/similar/sejenis
berdasarkan jenis
pekerjaan,
kompleksitas
pekerjaan, metodologi,
teknologi, atau Jumlah Pengalaman:
karakteristik lainnya 1) ≥ 5 kali diberikan nilai 5
yang bisa 2) 4 kali diberikan nilai 4
5 1
menggambarkan 3) 3 kali diberikan nilai 3
kesamaan, paling 4) 2 kali diberikan nilai 2
kurang 1 (satu) 5) 1 kali diberikan nilai 1
pekerjaan dalam
kurun waktu 3 (tiga)
tahun terakhir baik di
lingkungan pemerintah
maupun swasta,
termasuk pengalaman
subkontrak
c) Nilai pekerjaan
serupa/similar/sejenis Jumlah Pengalaman mengelola
dalam kurun waktu 10 nilai kontrak paling kurang 50%
(sepuluh) tahun HPS dari pekerjaan sejenis:
terakhir paling kurang 1) ≥ 5 kali diberikan nilai 5
5 1
sama dengan 50% 2) 4 kali diberikan nilai 4
(lima puluh persen) 3) 3 kali diberikan nilai 3
nilai total HPS yaitu 4) 2 kali diberikan nilai 2
sebesar 5) 1 kali diberikan nilai 1
Rp1.555.199.749,-
Kriteria penilaian:
1) ≥ 3 Tenaga Tetap diberikan
a) Manajerial
5 3 nilai 5
2) < 3 Tenaga Tetap diberikan
nilai 3
b) Tenaga IG antara lain:
1. Jenjang 7 Manajemen
Proyek/ Ahli Muda
Survei Pemetaan Udara
(Ketua Tim)
2. Jenjang 6 Analis
Fotogrametri /
Koordinator Akuisisi
dan Pengolahan Data
Foto Udara
(Koordinator Akuisisi
dan Pengolahan Data)
3. Jenjang 4 Operator
Utama Titik Kontrol
Fotogrametri / Jenjang
4 Operator Utama
Survei Terestris
(Surveyor GNSS)
4. Jenjang 5 Teknisi
Pelaksana Akuisisi dan Kriteria penilaian:
Pengolah Data UAV / 1) Jika menyampaikan daftar
Sertifikat DKUPPU nama Tenaga Kerja sesuai
(SIDOPI) (Pilot UAV) dengan posisi maka
5. Jenjang 5 Teknisi 65 65 diberikan nilai 100%;
Pelaksana Akuisisi dan 2) Jika tidak menyampaikan
Pengolah Data UAV daftar nama Tenaga Kerja
(Surveyor UAV) sesuai dengan posisi maka
6. Jenjang 5 Teknisi diberikan nilai 0%.
Pelaksana Akuisisi dan
Pengolah data UAV
(Pengolah Data UAV)
7. Jenjang 4 Operator
SIG Kartografi /
Oeprator Utama Sistem
Informasi Geografis
(Operator SIG 1)
8. Jenjang 4 Operator SIG
Kartografi / Operator
Utama Sistem
Informasi Geografis
(Operator SIG 2)
9. Jenjang 4 Operator
Utama Hidrografi
(Hydrographic
Assistant Surveyor)
(Surveyor Pemeruman
SBES)
3. Kemampuan menyediakan 15 15
peralatan
Kemampuan menyediakan 15 15 Kriteria penilaian:
peralatan 1) Jika menyampaikan seluruh
peralatan dengan jumlah
Paraf I Paraf II Paraf III
- 39 -