DOKUMEN

PERUBAHAN KELOMPOK PERIKANAN

LEMBAYUNG FISH FARM

KELURAHAN BANDAR AGUNG KECAMATAN LAHAT

KABUPATEN LAHAT

ISI :

PERUBAHAN KELOMPOK PERIKANAN

1. BERITA ACARA PERUBAHAN KELOMPOK

2. NOTULEN RAPAT PEMBENTUKAN KELOMPOK
3. DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN KELOMPOK
4. DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN ANGGOTA KELOMPOK
5. DAFTAR KEPEMILIKAN USAHA PERIKANAN
6. FOTOCOPY KTP ANGGOTA
7. DOKUMENTASI
 BERITA ACARA PERUBAHAN
KELOMPOK PERIKANAN LEMBAYUNG FISH FARM

Pada hari ini, selasa tanggal enam desember tahun dua ribu dua puluh dua bertempat di
Kelurahan Bandar Agung Kecamatan Lahat Kabupaten Lahat Provinsi Sumatera Selatan,
telah diselenggarakan musyawarah / rapat perubahan kelompok perikanan Lembayung Fish
Farm dengan hasil keputusan sebagai berikut

1. Sepakat melakukan perubahan kepengurusan kelompok Lembayung Fish Farm yang

beralamatkan di Kelurahan Bandar Agung Kecamatan Lahat Kabupaten Lahat yang
terdiri dari
Ketua : Saipullah
Sekretaris : Apriansyah
Bendahara : Junaidi
2. Kegiatan Utama Kelompok Perikanan Lembayung Fish Farm adalah
- Budidaya Perikanan
- Unit Pembenihan Rakyat
- Pemasaran ikan

Demikian berita acara ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
seperlunya

Lahat, 6 Desember 2022

Pimpinan Rapat
Ketua Sekretaris

SAIPULLAH APRIANSYAH

Mengetahui
Lurah Bandar Agung Penyuluh Perikanan

FATRAHAYATI, SE HARI WIDODO, S.St.Pi

Nip. 197311211998022001 Nip. 198701122010011005
 NOTULEN RAPAT PERUBAHAN
KELOMPOK PERIKANAN LEMBAYUNG FISH FARM

Waktu
Hari/tanggal : Selasa , 6 Desember 2022
Pukul : 09.00 wib sd selesai
Tempat : Lahan Usaha Bapak Saipullah

Acara
1. Pembukaan oleh : Bapak Saipullah
2. Sambutan Lurah disampaikan oleh Ibu Fatrahayati,SE
3. Sambutan pengutaraan maksud dan tujuan perubahan kelompok Lembayung Fish Farm
oleh penyuluh perikanan
4. Tanggapan dan pandangan para peserta rapat secara umum dan terbuka
5. Pemilihan pimpinan rapat perubahan kelompok dipandu oleh penyuluh perikanan
6. Rapat di pimpin oleh : pimpinan rapat terpilih
a. Pembahasan dan pengesahan aturan dasar kelompok
b. Menetapkan kepengurusan yang baru
c. Menetapkan bidang usaha kelompok
7. Pembacaan kesimpulan akhir rapat
8. Doa oleh : Junaidi

Proses jalannya rapat/musyawarah

1. Rapat dibuka pukul 09.00 wib. dan di pimpin oleh Bapak Saipullah
2. Peserta hadir dalam rapat : 11 orang (daftar hadir terlampir)
3. Inti sambutan lurah dan penyuluh pendamping : intinya memberikan penyuluhan dan
masukan mengenai kelompok perikanan kepada para peserta rapat, dan memberikan
dorongan untuk terbentuknya kepengurusan yang baru agar memperoleh tujuan yang
diharapkan
4. Tanggapan dan pandangan peserta rapat disampaikan oleh saudara apriansyah, .
intinya agar supaya segera terbentuk kepengurusan yang baru dan dengan
terbentuknya kepengurusan yang baru anggota kelompok dapat mengusulkan apa-apa
yang menyangkut tentang kebutuhan perikanan, sehingga kelompok Lembayung Fish
Farm memperoleh manfaan yang positif dan tujuannya dapat meningkatkan
pendapatan dan kesejahteraan didalam masyarakat.

Kesimpulan
1. Sepakat melakukan perubahan kepengurusan kelompok Lembayung Fish Farm yang
beralamat di Kelurahan Bandar Agung Kecamatan Lahat Kabupaten Lahat yang
terdiri dari
Ketua : Saipullah
Sekretaris : Apriansyah
Bendahara : Junaidi

2. Mengesahkan aturan kelompok Lembayung Fish Farm

3. Kegiatan Utama Kelompok Perikanan Lembayung Fish Farm adalah

- Budidaya Perikanan
- Unit Pembenihan Rakyat
- Pemasaran ikan

3. Rapat ditutup pukul : 11.00 wib

PEMIMPIN RAPAT

Ketua Sekretaris

SAIPULLAH APRIANSYAH
 DAFTAR HADIR MUSYAWARAH PERUBAHAN KELOMPOK PERIKANAN
LEMBAYUNG FISH FARM

KELURAHAN BANDAR AGUNG KECAMATAN LAHAT

Hari/tanggal : Selasa 6 Desember 2022

Pukul : 09.00 wib
Tempat : Bandar Agung

No Nama Alamat Tanda tangan

1 Saipullah Kel. Bandar Agung Kec.Lahat
2 Apriansyah Kel. Bandar Agung Kec.Lahat
3 Junaidi Kel. Bandar Agung Kec.Lahat
4 Heri Yanto Kel. Bandar Agung Kec.Lahat
5 M. Khaidir Kel. Bandar Agung Kec.Lahat
6 Hilda Yulika Kel. Bandar Agung Kec.Lahat
7 Ari Firmansyah Kel. Bandar Agung Kec.Lahat
8 M. Syukur Kel. Bandar Agung Kec.Lahat
9 Anna Prima Sari Kel. Bandar Agung Kec.Lahat
10 Zulfitriansyah Kel. Bandar Agung Kec.Lahat
11 Bahrin Kel. Bandar Agung Kec.Lahat
12 Bilianto Kel. Bandar Agung Kec.Lahat

Lahat, 6 Desember 2022

Pimpinan Rapat
Ketua Sekretaris

SAIPULLAH APRIANSYAH
 KELOMPOK PERIKANAN LEMBAYUNG FISH FARM
KELURAHAN BANDAR AGUNG KECAMATAN LAHAT KABUPATEN LAHAT

STRUKTUR KEPENGURUSAN LEMBAYUNG FISH FARM

Ketua

SAIPULLAH

Sekretaris Bendahara

APRIANSYAH JUNAIDI

Anggota

1 Heri Yanto 6 Anna Prima Sari

2 M. Khaidir 7 Zulfitriansyah
3 Hilda Yulika 8 Bahrin
4 Ari Firmansyah 9 Bilianto
5 M. Syukur

Ketua Sekretaris

SAIPULLAH APRIANSYAH
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
KECAMATAN LAHAT
KELURAHAN BANDAR AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini , Lurah Bandar Agung Kecamatan Lahat,
Kabupaten Lahat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Saipullah
Tempat /tanggal lahir : Palembang/02-10-1957
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama / kewarganegaraan : Islam/ Indonesia
No ktp : 1604100210570002
Pekerjaan : Guru
Alamat tempat tinggal : Kelurahan Bandar Agung, Kec. Lahat
Jabatan : Ketua Kelompok Lembayung Fish Farm

Benar saat ini memiliki usaha kelompok perikanan sebagai berikut :

Nama usaha perikanan : LEMBAYUNG FISH FARM
Jenis usaha : Budidaya ikan dan Pembenihan ikan
Alamat usaha : Kelurahan Bandar Agung, Kec. Lahat
No telpon : 085380109880
Status usaha : Pembesaran Ikan dan Pembenihan Ikan/UPR
No akte pendirian : 09 Tanggal 19 Juni 2020
Status pendirian kelompok : Sudah Berbadan Hukum
Demikianlah surat keterangan domisili usaha ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
di pergunakan sebagai persyaratan pengajuan usulan .

Lahat, 20 Desember 2022

Lurah Bandar Agung

FATRAHAYATI, SE
Nip.19731121 199802 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
KECAMATAN LAHAT
KELURAHAN BANDAR AGUNG

SURAT IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL

NOMOR : /

Berdasarkan peraturan presiden Nomor : 98 Tahun 2014 Tentang Perizinan usaha

Mikro dan Kecil (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor : 222); Peraturan
Menteri Usaha Mikro dan Kecil, Keputusan Bupati Lahat Nomor : 149/KPTS/2015 Tentang
Perlimpahan sebagai kewenangan Bupati Lahat dan Peraturan Bupati Lahat Nomor : 51
Tahun 2015 Tentang Pedoman Pemberian Izin Usaha Mikro dan Kecil , dengan ini
Menyatakan dan Memberi Izin Kepada :

Nama Saipullah
No KTP : 1604100210570002
Alamat : Kelurahan Bandar Agung, Kec. Lahat
No Hp : 085380109880

Untuk Usaha Mikro dan Kecil yang mencakup perizinan berupa melakukan kegiatan
usaha “Pembudidaya ikan” dengan identitas :
Nama : LEMBAYUNG FISH FARM
Prioritas Perusahaan : Kelompok Perikanan (POKDAKAN)

Sarana Usaha : Kolam Pembesaran Ikan

Alamat Usaha : Kelurahan Bandar Agung, Kec. Lahat

Jumlah Modal :-

No Pendaftaran :-

Lahat, 20 Desember 2022

Mengetahui,
Lurah Bandar Agung

FATRAHAYATI, SE
Nip.19731121 199802 2 001
 BERITA ACARA PERUBAHAN
KELOMPOK PERIKANAN LEMBAYUNG FISH FARM

Pada hari ini, selasa tanggal enam desember tahun dua ribu dua puluh dua bertempat di
Kelurahan Bandar Agung Kecamatan Lahat Kabupaten Lahat Provinsi Sumatera Selatan,
telah diselenggarakan musyawarah / rapat perubahan kelompok perikanan Lembayung Fish
Farm dengan hasil keputusan sebagai berikut

4. Sepakat melakukan perubahan kepengurusan kelompok Lembayung Fish Farm yang

beralamatkan di Kelurahan Bandar Agung Kecamatan Lahat Kabupaten Lahat yang
terdiri dari
Ketua : Saipullah
Sekretaris : Apriansyah
Bendahara : Junaidi
5. Kegiatan Utama Kelompok Perikanan Lembayung Fish Farm adalah
- Budidaya Perikanan
- Unit Pembenihan Rakyat
- Pemasaran ikan

Demikian berita acara ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
seperlunya

Lahat, 6 Desember 2022

Pimpinan Rapat
Ketua Sekretaris

SAIPULLAH APRIANSYAH

Mengetahui
Lurah Bandar Agung Penyuluh Perikanan

FATRAHAYATI, SE HARI WIDODO, S.St.Pi

Nip. 197311211998022001 Nip. 198701122010011005
 KELOMPOK PERIKANAN LEMBAYUNG FISH FARM
KELURAHAN BANDAR AGUNG KECAMATAN LAHAT KABUPATEN LAHAT

STRUKTUR KEPENGURUSAN LEMBAYUNG FISH FARM

Ketua

SAIPULLAH

Sekretaris Bendahara

APRIANSYAH JUNAIDI

Anggota

1 Heriyanto 6 Anna Prima Sari

2 M. Khaidir 7 Zulfitriansyah
3 Hilda Yulika 8 Bahrin
4 Ari Firmansyah 9 Bilianto
5 M. Syukur

Ketua Sekretaris

SAIPULLAH APRIANSYAH
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
KECAMATAN LAHAT
KELURAHAN BANDAR AGUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini , Lurah Bandar Agung Kecamatan Lahat,
Kabupaten Lahat dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Saipullah
Tempat /tanggal lahir : Palembang/02-10-1957
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama / kewarganegaraan : Islam/ Indonesia
No ktp : 1604100210570002
Pekerjaan : Guru
Alamat tempat tinggal : Kelurahan Bandar Agung, Kec. Lahat
Jabatan : Ketua Kelompok Lembayung Fish Farm

Benar saat ini memiliki usaha kelompok perikanan sebagai berikut :

Nama usaha perikanan : LEMBAYUNG FISH FARM
Jenis usaha : Budidaya ikan dan Pembenihan ikan
Alamat usaha : Kelurahan Bandar Agung, Kec. Lahat
No telpon : 085380109880
Status usaha : Pembesaran Ikan dan Pembenihan Ikan/UPR
No akte pendirian : 09 Tanggal 19 Juni 2020
Status pendirian kelompok : Sudah Berbadan Hukum
Demikianlah surat keterangan domisili usaha ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
di pergunakan sebagai persyaratan pengajuan usulan .

Lahat, 20 Desember 2022

Lurah Bandar Agung

FATRAHAYATI, SE
Nip.19731121 199802 2 001
 KELOMPOK PERIKANAN LEMBAYUNG FISH FARM
KELURAHAN BANDAR AGUNG KECAMATAN LAHAT KABUPATEN LAHAT

DAFTAR KEPEMILIKAN USAHA KOLAM IKAN

No Nama Anggota Letak / Alamat Luas Lahan Jenis Ikan Jenis Usaha
1 Saipullah Kel. Bandar Agung 1,5 ha Gabus, Patin Pembesaran
2 Apriansyah Kel. Bandar Agung 1,5 ha Gabus, Patin Pembesaran
3 Junaidi Kel. Bandar Agung 1,5 ha Gabus, Patin Pembesaran
4 Heri Yanto Kel. Bandar Agung 1,5 ha Gabus, Patin Pembesaran
5 M. Khaidir Kel. Bandar Agung 1,5 ha Gabus, Patin Pembesaran
6 Hilda Yulika Kel. Bandar Agung 1,5 ha Gabus, Patin Pembesaran
7 Ari Firmansyah Kel. Bandar Agung 1,5 ha Gabus, Patin Pembesaran
8 M. Syukur Kel. Bandar Agung 1,5 ha Gabus, Patin Pembesaran
9 Anna Prima Sari Kel. Bandar Agung 1,5 ha Gabus, Patin Pembesaran
10 Zulfitriansyah Kel. Bandar Agung 1,5 ha Gabus, Patin Pembesaran
11 Bahrin Kel. Bandar Agung 1,5 ha Gabus, Patin Pembesaran
12 Bilianto Kel. Bandar Agung 1,5 ha Gabus, Patin Pembesaran
 DAFTAR ANGGOTA DAN PENGURUS KELOMPOK PERIKANAN

Nama Kelompok : Lembayung Fish Farm Desa/Kel : Kelurahan Bandar Agung

Nama Ketua : Saipullah Kecamatan : Lahat
Nama Sekretaris : Apriansyah Kabupaten : Lahat
Nama Bendahara : Junaidi
Daftar Anggota : Lembayung Fish Farm
Tanda
No Nama Alamat No Ktp Agama Status No Hp L/P Pendidikan Pekerjaan
Tangan
Saipullah Kel. Bandar
1 1604100210570002 Islam Kawin L SMA Guru
Agung
Apriansyah Kel. Bandar Islam Belum SMA
2 1604102704990011 L Pelajar
Agung Kawin
Junaidi Kel. Bandar Islam Belum SMA Tidak
3 1610161903990001 L
Agung Kawin Bekerja
Heri Yanto Kel. Bandar Islam Belum SMA
4 1604212110970002 L Pelajar
Agung Kawin
M. Khaidir Kel. Bandar Islam Belum SMA Tidak
5 1604100512950004 L
Agung Kawin Bekerja
Hilda Yulika Kel. Bandar Islam SMA
6 1604105610830007 Kawin P Guru
Agung
Ari Firmansyah Kel. Bandar Islam Belum SMA
7 1604100101910022 L Pelajar
Agung Kawin
M. Syukur Kel. Bandar Islam Belum SMA
8 1608141102970001 L Pelajar
Agung Kawin
Anna Prima Kel. Bandar Islam Belum SMA
9 1604104708890005 P Swasta
Sari Agung Kawin
Zulfitriansyah Kel. Bandar Islam SMA
10 1604100907830011 Kawin L Swasta
Agung
11 Bahrin Kel. Bandar Islam SMA
 Agung
Bilianto Kel. Bandar Belum SMA
12 1604100801010009 Islam L Pelajar
Agung Kawin
Mengesahkan Mengetahui Pengurus Kelompok
Lurah Bandar Agung Penyuluh Perikanan
Kec. Lahat Kec. Lahat
Ketua Sekretaris

FATRAHAYATI, SE HARI WIDODO, S.St.Pi SAIPULLAH APRIANSYAH

NIP.19731121 199802 2 001 NIP. 198701122010011005
Lahat, 6 Desember 2022