+ O101K007 N
lomor Rujukan
Kode Provider Innealth
|EURASI BATOH
Noma Provider Inbeatth ; KLINIK Ml
‘Yong terhormat rekan sejawat - .
yore regal / Dokier Gap Bag. Perunjang O}on0sis a
FORMULIR PENGA! Man rh
epencamanivan Heath!
Pobiinik / Lab + POLI PENYAKIT DALAM
Rumah Sakit RSUD dr. ZAINOEL ABIDIN
Aamat JL. TGK. DAUD BEUREUEH
sure yonarssan don pengobtan ih anit porns panning S20)
‘Terhadep pasion + ULVA YOGIA GUSLAF Jeriskelamin =: LJ L
status Kepesertaan 2D) Peserta De iL] svar Oo ~«
Nomer Kartu Inheath + 3011000032541
Noma Instits! | PT BANK SYARIAH INDONESIA
Diagnosa «1410