FORMULIR PROTOKOL KESEHATAN COVID-19

ISOLASI TERKENDALI DI GRAHA WISATA RAGUNAN

Yang bertandatangandibawahini:

Nama : ……………………………………………………………………..

Tempat/ TanggalLahir : ……………………………………………………………………..

NomorIdentitas : ……………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

No. Telepon : ……………………………………………………………………..

Bersedia untuk mengikuti peraturan/ ketentuan sesuai dengan Protokol Kesehatan COVID-19 selama
Isolasi
Terkendali di Graha Wisata Ragunan, sebagai
berikut:

1. Pasien tidak diperkenankan untuk beraktifitas keluar kamar/ gedung.

2. Pasien tidak diperkenankan untuk menerima tamu (keluarga atau kerabat).
3. Untuk peralatan kebersihan (sapu, kainpel) disediakan didalam kamar.
4. Pakaian kotor (kebutuhanpribadi) dibersihkan pasien sendiri.
5. Setiap pagi jendela dan pintu balkon dibuka untuk sirkulasi udara.
6. Penggantian sprei, sarung bantal dilaksanakan selama 5 (lima) hari sekali, sprei, sarung bantal
baru diletakkan di depan kamar, setelah sprei, sarung bantald iganti oleh pasien selanjutnya sprei, sarung
bantal lama dikeluarkan/ diletakkan di depan kamar untuk diambil oleh petugas.
7. Jika ada paket dari luar, harap informasikan ke nomor hotline dan paket akan diantar ke kamar
oleh petugas, tidak diperkenankan untuk melakukan transaksi dengan uang tunai.
8. Jadwal pengantaran makanan:
1) Sarapan Pagi : 08:00 WIB
2) Makan Siang : 12:00 WIB
3) Makan Malam : 18:00 WIB
9. Makanan dan minuman diantar dan diletakkan di atas meja depan kamar.
10. Buang sampah organik, anorganik, sisa/ bekas makanan padat plastik yang telah disediakan didepan
kamar dan akan diambil oleh petugas, Jadwal pengambilan sampah setiap 2 hari 1 kali pukul 09.00 WIB
11. Untuk sampah medis/ Bahan Berbahaya dan Beracun (B3), masker dan sarung tangan dibuang di plastic
medis/ B3 (berwarna kuning) yang disiapkan di dalam kamar. Apabila sudah penuh dapat ditempatkan di
depan kamar untuk diambil petugas.
12. Pasien diharapkan untuk berjemur di balkon masing-masing kamar pada pukul 09.00 – 10.00 WIB (minimal
20 menit)
13. Jam kedatangan tamu (check in) mulai dari pukul 13.00 sampai 15.00 WIB.
14. Jam kepulangan tamu (check out) mulai dari pukul 08.00 sampai dengan 10.00 WIB.
15. Apabila pasien selesai isolasi, kunci kamar harap digantung di pintu kamar.
16. Apabila ada keluarga pasien yang menjemput pada saat kepulangan tamu (check out), mohon konfirmasi
kepada nomor hotline yang tersedia dengan menyebutkan nama pasien dan nomor kamar.
17. Dimasing-masing kamar tersedia jaringan wifi gratis dengan ssid: JAKWIFI_RAGUNAN password : untuk
semua
18. Pemesanan makanan Online dimulai dari pukul 08.00 WIB s/d 16.00 WIB
19. Untuk keperluan informasi lainnya bisa langsung hubungi Petugas Front Office Graha Wisata Ragunan
(021) 7806540/7812147 atau Whatsapp 0812-8914-3232 (Yanti) / 0813-2499-7174 (Regna)

Jakarta, Desember 2020

Yang MengikutiIsolasiTerkendali

(……………………………………)