Anda di halaman 1dari 2
No Reka Medis eae : OBOLt ws Q © — ENGKAJIAN PASIEN PRIORITAS Nema Fasien sub cry oe DAN RESIKO JATUH Tangoal Lehir o9,. ol, 1 ply eles se ea Oione) Db: 2025. Jami Ox WT i penaan DiisT oieh Petugas informasi pada Tenggal Berikan tanda (/)pada kolom yang sesual dengan hi 1. PENGKAJIAN No 1 | Berkebutuhan Khusus Penyandang Disabil koteroatasan fs, mer Tou Ham ‘Anak O-t2bulan, Basten Lansia 27Otahun dan atau dengan Penyakt Metabotk ‘Gengguan Bahasa Dan Budaya Z| Penyakit Menular = Infeksi Vius| 1B Laionya ‘Gawat Darurat Ya | Taae Pari in Pengkaian rungu, tuna netra, tuna wicara, tuna dak mn Intelokia Tindaken | Petugas atung Ungu ‘Kalung Orenye Hail Diernokan NOT ‘Diterckan No 2 ‘Ditemukan Nos Kalung Bir Diterukan No 123 Kalung Bru DiterukanNo12, Kalung Orenye SKALA RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRIK Parameter Fiera ‘aia [Stor 75 anon : ST iano aza|s 7B who Sie ann aka Jenis ketamin a Diagnosis neurologi Diagnosis Parubahan oksigenasi (Giagnosis respiratonk, dehidrat anoreksia, sinkop. pusing, it ‘Gangguan periaku/psikiatri z Diagnosis lainnya: 7 Gangguan kognit “Tidak menyadar Keterbatsan lainnye z ipasimetnyemneen SSC~Ssi«dLC ‘Crientasl balk terhadap din sendin 7 | Orientast balk tore ee Riwayat jatuhfbayl iietakan di tempat tdur dewasa) ray Faxior ingxangan Pasion menggunakan alat bantufbay! dietakan dalam tempat tidur baylperabot rumah Pasion diietakan pada tempat dur ‘rea diver rumah sant { z z 7 Fembedahan Tsedasd | Dalam 24 jam 3 Zz 7 z Zz 1 oa Dalam 48 jam a8 jam atau tak menjatani pembedananvsedasi/an arbiturat Tt Penggunean muliple: sedative, obat hipnosis, ‘aniidepresan, pencahar, dluretik, narkos® Penggunaan salah salu obal datas. ‘Penggunaan medikasi lainnyafidak ada mecikasi ‘Jamiah skor Humpty Dumy ererrent reso alah (oror Maimum 7, akor maksimum 23) Beet : Resiko rendah tty Seort12 ! Rest nag mnoginaten kato nas Pengguanaan medika ‘mentosa PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS CITRA MEDIKA «Jl Yos Sudarso Gg. Binjai RT. I! Kel. Taba Jemekeh Kec. Lubuklinggau Timur! Kota Lubuklinggau Kode Pos 31624 Tolp. (0733) 4540730 Email pkm-clramedika@yahoo.com PERSETUJUAN UMUMIGENERAL CONSENT IDENTITAS PASIEN Nama Pasien in’ otro Tempat/Tanggal Lahir ‘09. 01, 1997 Nomor Rekam Medis, 08021303 Alamat 1. Menprudy F106, Kal «Tobe Jremeyeh, No, Telp 1 o€3e. 212-14 PASIEN DAN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMAS! BERIKUT oe (ang bertanda tangan di bawah ini: ye, Nama : Alamat Z Ince Ayo Grn Ag comp J). yocreBorro . tb Jewanh Hubungan : rckst'Suamikeargaf@ - i cme J Pebyoon . TT PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN 1. Saya mengetatui bahwa saya memiii Kondisi yang membututkan peravatan mecis, saya mengjnkan dokter’ fenagekesehatanlnnya oi Puskesmas Cia Mika untuk melakukan pemersaan dan memberkan pengobelan/ndeken / asuhan sesuai posed. ‘2. Saya sadar bahwa praktk Kedoteran bukan lah imu past dan saya mengahu bahwa tidak ada jaminan alas has epapun terhadap prosedur pengoatanasuhavtindakn einnya yang Glakukan kepada saya 3. Saya mengert dan memahami bahwa : Saya memilk hak untuk menyatakan pesetyjuan alau menoak untuk seap prsedur atau feral yang akan dberkan kepada saya . Saya memiiki hek untuk mengajukan pertenyaan tenleng rencana pelayanan yang akan diberkan kepada say, {ermasukidetts setiap orang yang akan memberkan pelayanan pemerksaan/ndakan kepada saya Hl, PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMAS| ‘1. Saya memahami bahwainformasi yang ada dalam di sayaterklt dengan kondisi Kesehatan saya, berdasarkan pemerksaan yang saya jalan i Puskesmas Cia Media kan team kerahsicannya, 2. Saya member wewenang kepada Pustesmas Citra Medka untuk memberkan iformasi erat kondisikesehatan saya tila

Anda mungkin juga menyukai