KLINIK BHAKSENA TRAGIA Jl. By Pass Ngurah Ral, Kompiek Pertokoan Tragia Blok 020-D22 Benoa, Kuta Selatan ‘Telp. 081237806306 EMAIL : klinikbhaksenatragianusadua@gmail.com Denpasar, 22 Juni 2020 Nomor OD1/SRIKLK.TRGIVI/ 2020 Lampiran z Hal Permohonan Rekomendasi Pelaksanaan Pemeriksaan Rapid ‘Tes/RT PCR dan Surat Keterangan Schat bagi Pelaku Perjalanan di Klinik Bhaksena Tragia Nusa Dua Kepada yth Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas | Denpasar Di Tempat Menindaklanjuti surat masuk nomor SR.03.04/1/1066'2020 perihal_persyaraian pelayanan dan penerbitan dokumen keschaian begi pelaku perjalanan. Bersama ini kami mengajukan Permohonan Rekomendssi Pelaksansan Pemeriksaan Rapid Tes/R'T PCR dan Surat Keterangan Sehat bagi Pelaku Perjalanan di Klinik Bhaksena Tragia Nusa Dua. Besar harapan kami, permohonan kami ini dapat terealisasi dengan baik. Demikian yang dapat kami sampaikan, aias perhatian dan Kerjasamanya kamu ucapkan Pentnggung Jawab KlinikJi. By Pose Ngureh Ral, Kompiek Pertokoan Tragie Blok 20-D22 Benoa, Kuta Selatan ‘Telp. 081237896396 EMAIL : klinikbhaksenatragianusadua@gmail.com + Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan pelaksanaan Pemeriksaan Rapid Tes/ RT PCR dan Surat Keterangan Sehat Bagi Pelaku Perjalanan untuk klinik ‘Rumah Sakit : 1, Nama Pimpinan FKTP —_: dr. Abdi Sastra Gunanegara Alamat :Jin, Tukad Alas Arum No. 20, Sesetan, Denpasar Selatan 2. Nama Klinik : Klinik Bhaksena Tragia Nusa Dua Alamat Klinik : Jin, By Pass Ngurah Rai Komplek Pertokoan Tragia Blok 1D20-D22, Benoa, Keo. Kuta Selatan , Kab. Badung 3. Ijin Operasional Rumah Sakit: 393/KL.P/DPMPTSP/2018 4, Surat Pernyataan bermaterai dokter pelaksana pemeriksaan kesehatan dan rapid Tes atau RT-PCR disertai fotokopi Surat Ijin Praktik 5. Daftar tenaga administrasi untuk melakukan pencatatan dan pelaporan| no_|namaooxenuwum __| NOMORSIP 27 KLINIK BHAKSENA TRAGIA I. By Pass Ngurah Ral, Komplek Pertoconn Tragia Diok 920-D22 Benoa, Kuta Seletean “Telp. 081237896398 EMAIL : klinikbhaksenatragianusadua@gmail.com SURAT PERNYATAAN Yang bertanda, di bawah ini di, Abdi Sastra Gunanegara Penanggung Jawab Klinik Jabatan ‘Nama Klinik Kiinile Bhaksena Tragia ‘Alamat Rumah Sakit : Jin. By Pass Neuah Rai Komplek Pertokoan Tragia Blok D20-D22, Benoa, Kee. Kuta Selatan , Kab, Badung Dengan ini menyatakan nama terlampir dibawah ini adalah benar merupakan Dokter pelaksana “POR di Klinik Bhaksena Tragia dan sebagai Tes atau RT-PCR pemeriksaan kesehatan dan Rapid Tes atau R° penanda tangan pelaksana pemeriksaan Kesehatan dan Rapid ae RRR PHERCR | cars ae : 1_| dr. Andre Kristanto | 446/1142/vin dr. Luciana Santosa 420/447/I1172018/DIKES 3_| dr. Ni Wayan Sri Juniari 420/124/1/2018/DIKES E Denikian pemyataan ini Kami buat dengan sebenamya, Atas Perhatian dan Kerjasamanya iucapkan terimakasih+ KLINIK BHAKSENA TRAGIA Jl. By Pass Ngurah Ral, Komplek Pertokoan Tragia Blok D20-D22 Benos, Kuta Selatan ‘Telp. 081237896396 EMAIL : klinikbhaksenatragianusadua@gm: Lcom Daftar Perawat dan T naga Administrasi Pelaporan dan Pencatatan Klinik Bhaksena Tragii Radek Adi Ketut Sugiartha Ni Wayen Linggih Wedantarh Elizabets Shombia Ni Lh Putu SuastiniPEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DINAS KESEHATAN (UNIT XI! LANTA!2) PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA We (esa Sonos Foe. 036%) 600812 Membeca Menimbang Mengirgnt Menetpkan PERTAMA KEDUA KETIGA REKOMENDASI KLINIK LAYANAN PELAKSANAAN RATID TEST DIAGNOSTIC {RDT} COVID-19 Nomor 441/ 1489/Diskes sume permohonan sesame Romer; 001/8R/KCTRO/V1/2020 tanga Surat permohona yenan Peakeanaan Rapid eet Dignost (ROT) CO ancy marchamnend wpanieng hal treebut tidal bertentargnn dengan Ketentuan yang bere tb Deieumen dimakrud eecarn tenis dapat disetuj A. eputuean Presa Republic indonesia Nomee 7 Teun 2020 tented Cugan Tt ranan Brenden, Rapa Ponangannn Coron Virus Desensee 2019 (COVID- 19) Poctenan, Mente’ Kesehatan Nomor 441/MENKES/PER/I/2010 tentang Eaboratoriae Kini 4 Kepetusnn Menter Keacbatan Nomor HK.C1 07 /MENKES/405/2020 eniang Jeri Kept an Pornerianan Coronavirus Disease 2019 (COVID-19); ni Keactatan Nomor HK.01.07/MENKES/216/2020 tentang, 9 (COVID-19); 4. Neputusan Me Arran Laboratorium Pemeriksa Coronavirus Disense 2015 5. Surat Paaran Nomor HK.0201/MENKES/294/2020 tentang Pedoman Peneriesest Surat manean Npmnerane Chain Reaction (RT-PCR) BARCAY.2 Bl Laborato i Ret tan Sukie dan) Laboretcrium Lain Yang Melakulan Penenisean Corso Virus Diseane 2019 (COVID-19) ‘Memberikan Rekomendasi kepada. Nasa fae ‘iinic Pratama Btaksens Numa Badan Usaka PT. Bhaksena Pelayanan, Felarsaanan Rapid Test Diagnostic (RDT) COVID-19 ‘Alariat pty Pass Ngttah Rai Komp, Pertokoan Udayana D20-D22, ecamatan Kuta Selatan, Kabupaten Badung, Ketentuan-ketentuan yang barue diparubi yoit Rete hang ke ink rumah eabit swasta untuk melaksanakcan rapid teot 1 rere aakit qwasta. menjimakan prosedar paneriksaan rapid fest Kain re resiko dan fxformed consent dan repintrasi 15, Melukukan rapid test dan pencatatan Bila haail Non Reale pasien diinkean-untule plang, 5. 6 ni rmaraniian untuk mealciken pemericeaan sab test SAA vost reakeif bersedia untuk swab test mandiri, pasien 7, BBG orp test pout, phhak kinik/rumah sak: swasta melaposian/ koordionss sn untuk mencarikan postifke karantina Propinsi 9, Battie cengan asl rapid teat react da bersedia untuk swab tes mandir otha ulsi/cumah eakit ewasta melaporan ke Satgas Kabupaten 10. Pie) ramets sake swasta mengantartan pasien dengan KTP Badung Ke Rarancing Kabupaten Badung 11, RERIPNSE pemenicsaan barus dlapeclan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Badin Cer Bidang 20) serta puskesras yang mewileyabivuntuk bast realcif dan posit fab hare anger ipokan sedan uunak yang haail negative bina dalara walcts x24 jam Rekomendaat ini berlal sejak ditetaplean dan hanya berlaku selama pandem! covid sais.| ALUR PELAKSANAAN RAPID TEST DI __KLINIK / RUMAH SAKIT SWASTA ‘20/SOP/DINKES/VVYANKES 00 Loa ae Halemen : 1/2 (eatu dar tiga halaman) PROSEDUR TETAP/STANDAR OPERASIONAL | rRosepur (sor) | Pelaksanaan Rapid Test yang dliakukan «i Kinik/ rumah sakit wast | alas permintaan pasien sendir PENGERTIAN _ Rapid test adalah skrining awal virus corona dalam tubuh melalui sampe! darah, Sampe' iniah yang member informasi adanya munoglobuln atau | IgM dan IgG dalam tubuh manusia. IgM dan IgG adalah antibodi yang dihasilkan tubun saat terpapar virus ‘corona, Jika rapid test menunjukean hesil positf, pemeriksaan dilenjutkan dengan swab test yang menggunakan PCR. Swab test untuk memastikan IgM dan IgG dipredukst karena virus corona bukan yang tain, ‘Sebagal acuan petugas di kinik/ rumah sakit swasta untuk meleksanakan pemeriksaan Rapid Tost | 7 Kapatusan Presiden Repubik Indonesia Noror 7 Tahun 2020 tentang | ‘Gugus Tugas Percepatan Penanggulangan Penanganan Coronavirus. | Deseases 2019 (COVID-19) 2. Permenkes Nomor 41 V/MENKES/FER/I/2020 tentang Laboratorium keinik 3, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/214/2020 tentang Jejaring Laboratorium Pemeriksaan Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) 4, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/216/2020 | tentang Penetapan Laboratorium Pemeriksa Coronavirus Disease 2018 (COVID-19) | 5. Surat Edaran Nomor HK.02.01/MENKES/234/2020 tentang Pedomen Pemeriksaan Uji Real Time-Polymerase Chain Reactom (RT-PCR) SARSCoV-2 Bagi Laboratorium Di Lingkungan Rumah Sakit dan Laboratorium Lain Yang Melakukan Pemeriksaan Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) KEBIJAKAN Modul WHO mengenai Manejemen Kasus Suspek COVID-19. Modul WHO mengenal PPI calem Kasus Suspek COVID-19. REFERENSI Pedoman Kesiepsiagaan Menghadapi Infeksi Novel Coronavirus (2019-nCoV) oleh Kementrian Kesshatan. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Deseases Covid 19 Edisi 3 oleh Kementerian Kesehatan, Protokol_ Kesehatan Penanganan COVID-19 oleh Kementerian Kesehatan, onal oe ‘ALAT DANLANGKAH LANGKAH BAGAN ALUR PROSEDUR DAN 1. Pasien datang ke Klinik 7 rumah sakit swasta untuk melaksanakan | Rapid test | 2. Ri rans st eves menislstan poser peerksean opi iat ura eo, ied care da ogee 2. Malian adsense 2 Bla eal Rea pat caesar i nolutan panerkaan ‘Swab test 6, Bila pasien dengan hasii Rapid test reaktif bersedia untuk Swab test inane sr angi & Sv ota pe tae | Metaptan Thora fa Sauut fabupoen a Snot Kibipeon nengicouaskan ka enasan orga faware |» Kim nman sakt sunt eros an, mani psn Tail Sweep ke keane rope 7. ona Srgu at Rei tet et Sak bred ik Seb fe fur pbk nk / im at asa mlprtan es Sages | Kabat SG cunah sat saa mengaratan pain erga KTP Sarg ratewrne coger Deng o, Ease’ Stcttonn Soo Tort keseckan hays RSUD nae 8. Semua hasil herus dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Badung GaSe PED) tac el can pat sen hrs arose (acer cae wr an ul ap Dae dan was 9 ___Pasien > === ran Sa ee Polaksanaan Rapid Tes i Kini/RS Swasta | ——— Ton Real read | Pulang ‘a TAK | Periksa Mandir Tidak Perksa Mandir I T Pasion [solasi Did | Lapor Saigas Kabupaten Rumah Fiala Tinian sit war )| antar Pasion KTP Badung Ciewces || Posi Negati ne | I I Lapor/Koordinasi Satgas | Pemeriksaan Swab | Kabupaten | Besokryacinsuo | | I ‘Klinik / Rumah Sakit Swasta | ‘menjemput Dan mervjuk Pasion Ke Kerantina Propinsi‘Semua Unit _ Jj UNITTERKAIT — L | POKUMEN | TERKAIT Tanggal Wala | Diberiakuken_| HISTORI PERUBAHANPEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PUSAT PEMERINTAHAN KABUPATEN BADUNG "MANGUPRAJA MANDALA” JALAN RAYA SEMPIDI, MENGWI, BADUNG BAL! (60351) apmpnctacingtsoGgris con RAAN KLINIK PRATA} 93/KL PDPMPTSP/2018 Surat Permohonan. Made Agus Yudiastana,S.T. didaftarkan tanggal 22 Desember 2017 Perihal Permohonan Izin Operasional Klinik Menimbang : dst Mengingat dst MEMUTUSKAN Menetapkan KESATU Memberikan izin Penyelenggaraan Klinik Pratama sebagai berikut Nama Klinik KLINIK BHAKSENA Badan Usaha PT. Bhaksena Pelayanan, Klinik Pratama (Pelayanan Medik Dasar Umum) Alamat JI, By Pass Ngurah Rai Komp. Pertk. Udayana D20- D22, Kec. Kuta Selatan, Kab. Badung Penanggung jawab : dr. Abdi Sastra Gunanegara Kegiatan yang disclenggarakan Klinik sebagaimana dimaksud dalam diktum ‘TU adalah Pelayanan medi dasar umum. f sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU. wajib_mematuhi man perundang-undangan di bidang Kesehatan Sebagtimana dimaksud dalam diktum KESATU wajib melaporkan ‘operasionalnya setiap bulan kepada Kepala Dinas Kesehatan Badung, paling lambat tanggal 10 pada bulan berikutnya, dan juga da perubehan tenaga harus dilaporkan berlaku selama $ (ima) tahun terhitung tanggal 29 Januari 2018 yan tanggal 29 Januari 2023, Ditetapkan di para Pada tanggal : 29 Januari 2018PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DINAS KESEHATAN (UNIT XIl LANTAI 2) PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA ‘tan Raya Semi, Mengw-Kabupaten Bacung (80981) Tels 0361) 9900421 Faks. (0361) 9009859 "website ntpsidikes bodungkab go id IP 'NOMOR : 420/477Ni1/201 #DIKES Berdasarkan Peraturan Menten Kesehatan Republik Indonesia Nomor ‘2082IMenkesiPer/X/2011 tentang izin Praktk dan Pelaksanaan Praktk Kedokleran, yong bertandatangan d bawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Badung memberkan tz Praktik kepada dr.Luciana Santosa Tempat /Tanggal Lahi > Jakarta, 9 Nopember 1965 ‘Alsmat Perum Bumi Jimbaran Asn Uman 0 Kubu 8 9 Jimbaran Alarnat Tempat Prabtik Kinik Pretama Bhaksena Tragia, JI By Pass Ngurah Rat Komplek Pertokoan Tragia Blok 021-22 Benoa Yang ke 1 (Satu) Nomor STR 3121100317041581 STR berlaku sampai dengan : 9 Nopember 2022 Nomor Rekomendasi OP; S34/DVBdg/IX/2017 Untuk Praktik sebagal Dokter UmumPEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DINAS KESEHATAN (UNIT Xt LANTAI 2) PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA Jalan Raya Sorpsd, Mongw:Kebupaten Badung (80351) Tel, (0361) 9009421 Fake (0961) 9000819 ‘Wabste hts thes backingxab got 1 IK (SIP) DOKTER NOMOR © 420/124//2018/01KES Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Noor 2052/Menkes/PerK/2011 tentang Izin Praktk dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Badung ‘memberkan lzin Praktk kepada de.Ni Wayan Sri Juni Tempat /Tanggal Lahir —- Kelon, 24 Pebruan 1981 Aamat JLPantai Mengiat Gg Saya 7D, Br Peminge, Benoa ‘Alamat Tempet Prakik Kink Pratama Bhaksena Tragia.Jt By Pass Ngurah Rai Komp Pertokoan Traga Blok 021-22 Benoa ‘Yong ke 2(Dva) ‘Nomor STR, 3521100117169181 ‘STR berlaku sampai dengan : § Juni 2022 Nomor Rekomendasi OP 180/DUBdgilV2017 ‘Untuk Prokik sebogai ‘ikeluarkan a: Mangupura Pada Tanggal » 22 Januar 2018PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DINAS KESEHATAN (UNIT Xil LANTAI 2) PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA ‘Jalan Raya Sempid, Mengw+-Kabupaten Badung (60351) “Tolp. (0361) 9009421 Faks. (0961) 9009419 "Websie htp//cikes.badungkab gold SURAT WIN PRAKTIK (SIP) DOK’ ER NOMOR : 446/1142/VII/2018/DIKES Berdasarken Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktk Kedokteran, yang bertandatangan di bawah ini, Kepaia Dinas Kesehatan Kabupaten Badung memberikan Izin Praktik kepade = ‘e gr.Andre Kristanto ‘Situbondo, 20 November 1988 + JLTukad Yeh Biu No.4 Sesetan, Denpasar = Klinik Pratama Bhaksena Tragia JLBy Pass Ngurah Rai, Komplek Pertokean Tragia Blok 021-22 Benoa, Kuta Selatan 2 1 (Satu) +: §111100118170045 +: 29November 2023