SURAT MUTASI BARANG

001/SM/KLK.TRG/IX/2019

Kepada : Direktur PT Bhakti Rahayu

Dari : Penanggung Jawab Klinik Bhaksena Tragia

Tanggal : 22 Desember 2019

Perihal : Mutasi barang dari Klinik Bhaksena Tragia ke Inhouse Le Meridien

Rahayu,

Bersama ini kami mutasi sapras dari Klinik Bhaksena Tragia sebagai kelengkapan yang akan
digunakan di Inhouse Le Meridien per 2 Januari 2020, dengan rincian sebagai berikut:
1. Tensimeter aneroid (1 unit)
2. Stetoskop (1 unit)
3. Otoskop (1 unit)
4. Set bedah minor + bengkok (1 set)
5. Nebulizer + sungkup dewasa (1 set)
6. Penlight (1 unit)
7. Hammer refleks (1 unit)
8. Timbangan badan (1 unit)

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Rahayu,

Mengetahui,

dr. Andre Kristanto dr. Nyoman Gede Bayu Wiratama Swedia

PJ Klinik Bhaksena Tragia Koordinator Jejaring Klinik
 SURAT PENGAJUAN

007/SP/KLK.TRG/IX/2019

Kepada : Kabag Keuangan dan Akuntasi

Dari : Koordinator Klinik Pratama Bhaksena Tragia

Tanggal : 18 September 2019

Perihal : Pengajuan Sarana dan Prasarana untuk Klinik Pratama Bhaksena Tragia

Rahayu,

Bersama ini kami mengajukan pengajuan sarana dan prasarana untuk kelengkapan yang akan
digunakan di TPS/limbah B3 di Klinik Pratama Bhaksena Tragia dengan rincian sebagai
berikut:
1. AC ½ pk untuk didalam ruangan TPS
2. Wastafel 1 unit untuk di TPS
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Rahayu,

Mengetahui,

Ni Wayan Linggih Wedantari dr. Nyoman Gede Bayu Wiratama Swedia

Koordinator Klinik Bhaksena Tragia Koordinator Jejaring Klinik
 SURAT PENGAJUAN

008/SP/KLK.TRG/IX/2019

Kepada : Unit Logistik

Dari : Koordinator Klinik Pratama Bhaksena Tragia

Tanggal : 18 September 2019

Perihal : Pengajuan Sarana dan Prasarana untuk Klinik Pratama Bhaksena Tragia

Rahayu,

Bersama ini kami mengajukan pengajuan sarana dan prasarana untuk kelengkapan yang akan
digunakan di TPS/limbah B3 di Klinik Pratama Bhaksena Tragia dengan rincian sebagai
berikut:
1. Kotak P3K, isi dari kotak P3K
a. Betadine
b. Kasa box
c. Perban
d. Hansaplast
2. Cara cuci tangan
3. Logbox
4. Timbangan koper
5. Tempat Sampah untuk di TPS
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Rahayu,

Mengetahui,

Ni Wayan Linggih Wedantari dr. Nyoman Gede Bayu Wiratama Swedia

Koordinator Klinik Bhaksena Tragia Koordinator Jejaring Klinik

SURAT PENGAJUAN

009/SP/KLK.TRG/XII/2019

Kepada : Unit Logistik

Dari : Koordinator Klinik Pratama Bhaksena Tragia

Tanggal : 19 Desember 2019

Perihal : Pengajuan Sarana dan Prasarana untuk Klinik Pratama Bhaksena Tragia

Rahayu,

Bersama ini kami mengajukan pengajuan sarana dan prasarana untuk kelengkapan yang akan
digunakan dalam persiapan akreditasi berhubung masih banyak kekurangan sarpra di Klinik
Pratama Bhaksena Tragia dengan rincian sebagai berikut:
NO NAMA BARANG POSISI JUMLAH KET
1 Papan Red Code (Lengkap) Diruang tunggu 1 set
2 Kursi Roda 1 buah
3 Stiker Penggunaan APAR Di ruang tunggu 2 pcs
Atas dan bawah
4 Stiker Kursi Prioritas Di ruang tunggu 2 pcs
Atas dan bawah
5 Poster Kesehatan Di masing-masing 10 pcs
ruangan
6 Bingkai Foto untuk poster kesehatan
7 Perubahan Stiker Visi dan Misi +
Akrilik
8 Tanda Panah Naik dan Turun Tangga Klinik 30 pcs 15 Naik
15 Turun
9 Pinggiran/ list warna merah untuk Klinik 15 list
tangga klinik merah
10 Kotak Obat (dus kecil coklat) Ruang Farmasi 50 pcs
11 Mur Obat Ruang Farmasi 1 buah
12 Kotak Emergency Box Klinik 3 buah
13 Papan Bidai Ruang Pojok 2 buah
Laktasi
14 Plang Dokter Umum dan Gigi jaga Klinik 6 pcs
15 Termometer Ruangan Poli umum dan 2 pcs
gigi
16 Tempat sampah Ruang tunggu 2
17 Tempat Tissue Klinik 3
18 Tempat duduk Ruang Pojok 1 pcs
Laktasi
19 Meja Ruang Pojok 1 pcs
Laktasi
20 Kulkas kecil Ruang Pojok 1 pcs
Laktasi
21 Baskom plastik Ruang Pojok 1 pcs
Laktasi
22 Kursi Ruang Bhaksena 2 buah
23 Meja Ruang Bhaksena 1 buah
24 White Board uk 60x90 cm Ruang Bhaksena 1 buah
25 Safety Box Poli Gigi 1 buah

Berdasarkan hal diatas, berikut akan saya lampirkan foto/gambar dari pengajuan sarana dan
prasarana klinik (Terlampir).
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Rahayu,

Mengetahui,

Ni Wayan Linggih Wedantari dr. Nyoman Gede Bayu Wiratama Swedia

Koordinator Klinik Bhaksena Tragia Koordinator Jejaring Klinik

Lampiran

PAPAN RED CODE TANDA PANAH TANGGA

TEMPAT TISSUE

TEMPAT DUDUK UNTUK

POJOK LAKTASI MEJA DIRUANG POJOK LAKTASI
Lampiran 2

KURSI UNTUK RUANG BHAKSENA Plang dokter umum jaga

 SURAT PENGAJUAN

010/SP/KLK.TRG/XII/2019

Kepada : Unit Wilwatikta

Dari : Koordinator Klinik Pratama Bhaksena Tragia

Tanggal : 19 Desember 2019

Perihal : Pengajuan Pemasangan Sarana Prasarana Klinik Bhaksena Tragia

Rahayu,

Bersama ini kami mengajukan pengajuan sarana dan prasarana untuk kelengkapan yang
akan digunakan dalam persiapan akreditasi berhubung masih banyak kekurangan sarpra di
Klinik Pratama Bhaksena Tragia dengan rincian sebagai berikut:
1. Pegangan untuk pasien di bagian selasar klinik
2. Wastafel diruang tindakan
3. Plang Bhaksena
4. Plang Titik Kumpul
Berdasarkan hal diatas, berikut akan saya lampirkan foto/gambar dari pengajuan sarana
dan prasarana klinik (Terlampir).
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Rahayu,

Mengetahui,

Ni Wayan Linggih Wedantari dr. Nyoman Gede Bayu Wiratama Swedia

Koordinator Klinik Bhaksena Tragia Koordinator Jejaring Klinik
Lampiran 1

Pegangan di Selasar Wastafel Uk 415x415

PLANG TITIK KUMPUL

PLANG BHAKSENA TRAGIA