GERAKAN PRAMUKA GUGUS DEPAN 03.055 – 03.

056
AMBALAN BIMA ARIMBI
SMA NEGERI 1 DAWAN
ALAMAT:GUNAKSA-DAWAN-KLUNGKUNG-BALI
Phone : (0366) 21595

SURAT PERMOHONAN IZIN

Nomor :

Lampiran : 2 berkas

Perihal : Permohonan Izin Mengikuti Kemah MILLENIAL SCOUT CAMP

Dengan hormat,

Dalam rangka kegiatan MILLENIAL SCOUT CAMP diselenggarakan:

Hari, Tanggal Pelaksanaan : Rabu - Jumat, 18 – 20 Desember 2019

Tempat Pelaksanaan : Lapangan Paksebali
Sehubungan dengan kegiatan tersebut, Kami Ambalan Bima Arimbi memohon kepada Bapak
Kepala SMA N 1 DAWAN untuk memberikan izin mengikuti kemah MILLENIAL SCOUT
CAMP

Berikutini kami nama-nama anggota yang akan mengikuti kegiatan kemah MILLENIAL
SCOUT CAMP.

Demikian kami ajukan, atas perhatian dan izin yang diberikan kami ucapkan terimakasih.

Klungkung, 25 Agustus 2019

Ka. Gudep 03.055 03.056 Koordinator

I Gede Putu Arnawa,S.Pd,M.Pd I Putu Wibawa

NIP : 19820717 200803 1 001 NTA.22.05.03.055.065.19

Mengetahui,
WakaKesiswaan

I Wayan marta,S.Pd.Ing
NIP : 196003231984011002

Mengetahui
Kepala SMA N 1 DAWAN

Drs. I MADE MARDIKA,M.Pd,

NIP. 196103122000031002
Daftarpesertalomba:
No
. Nama L/P Alamat Kelas
1 I Putu Wibawa L Padangbai XI MIPA 2
2 Gede Agus Supriatmaja L Sulang XI MIPA 1
3 I Kadek Adi Putra L Sangluh XI IB 2

4 I Kadek Yogi Sastrawan Putra L Nusa Penida XI MIPA 4

5 I Bayu Weda Nanta L Pikat X IS 2

I Kadek Ari Nessa

6 X IB 3
L Gunaksa
I Kadek Nanda Surya Agusta
7 X MIPA 1
L Padangbai
I Putu Roni Wijaya
X IB 3
8 P Yeh maled

NI Komang Triana A. P Pesinggahan XI MIPA 1

9

Ni Luh Sulastri XI IS 2
10 P Pesinggahan

Ni Kadek Sri Wahyuni XI MIPA 1

11 P Gunaksa

Ni Luh Putu Sudiani XI MIPA 3

12 P Sidemen
Ida Ayu Gita Purnama
X MIPA 1
13 P Kusamba
Ni Kadek Diah Amanda
Nathania
X MIPA 1

14 P Manggis

Ni Nengah Alya Swatini

X MIPA 2
15 P Gunaksa
Ni Kadek Ayu Anggreni
X MIPA 2
16 P Kusamba