Bab 3
Bab 3
Bab 3
3.1 BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. L
Umur : 23 th
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Dasar
Pekerjaan : Tidak bekerja
Gol. Darah :A
Alamat : Jl. Kyai Parseh Jaya 14 Malang
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Umur : 58 th
Hub. Dengan Klien : Ibu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Kyai Parseh Jaya 14 Malang
3. Diagnosa Medis : Cerebro Vascular Accident Trombosis
3.2 ANAMNESE
1. Keluhan Utama :
Saat masuk rumah sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien
kesulitan saat menelan.
Saat pengkajian : Keluarga pasien mengatakan keluhannya
masih sama, kesulitan saat menelan.
14
15
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat hipertensi (-) DM (-) Jantung (-) Asma
(-).
b. Pola Eliminasi
NO Pemenuhan eliminasi Di rumah Di rumah sakit
BAB/BAK
1. Jumlah / waktu BAB : 1x / hari BAB: 1x / hari
BAK : 6-7 x / hari BAK: 3-4x / Hari
Jumlah: 700cc Jumlah: 400cc
2. Warna Bab : kuning khas feses Bab: kuning khas
Bak : kuning khas urine feses
Bak: kuning khas
urine
3. Bau Bau khas feses Bau khas feses
Bau khas urine Bau khas urine
4. Konsistensi Bab : padat, tidak ada Bab : Agak encer
masalah Bak : Urine yang
Bak : cair, tidak ada keluar sedikit
masalah
5. Masalah eliminasi Tidak ada masalah Tidak ada
eliminasi masalah
eliminasi
pasien, yang membiayai pasien selama perawatan ialah asuransi BPJS, pasien tidak
memiliki masalah keuangan. Selama pasien di rumah sakit tidak berkomunikasi
denga pasien lain hanya dengan ibunya. Pasien tidak shalat selama di rumah sakit
karena tidak membawa peralatan shalat dan tempat untuk shalat tidak ada. Pasien
tidak mengerti cara shalat di atas tempat tidur. Pasien kesulitan melakukan aktivitas
yang berat.
7. Riwayat psikologis
a. Status emosi
Ekspresi hati dan perasaan pasien: muka pasien memperlihatkan kesedihan, dan
raut wajah tampak murung. Yang paling menonjol dai pasien adalah diam saja
ketika di ajak berbicara. Suasana yang membahagiakan klien berkumpul dengan
kluarga, terkadang klien tidak nyaman karena merasa gerah.
b. Gaya komunikasi
Klien tampak hati-hati saat berbicara, pola komunikasinya tidak spontan karena
masih kesulitan berbicara, pasien tidak menolak saat di ajak bicara, komunikasi
klien tidak jelas dan menggunakan bahasa isyarat dengan sesekali menunjuk ke
arah yang ingin diberitahukan.
c. Pola interaksi
Pasien berespon kepada perawat, dan dengan orang yang terdekat yang di
percayai pasien ialah ibunya, tipe kepribadian pasien tertutup. Pasien tidak
berinteraksi dengan pasien lain.
d. Pola pertahanan
Mekanisme koping klien cukup baik, klien mencoba untuk bersabar dalam
menghadapi cobaan dan menyelesaikan masalah dengan cara baik-baik.
e. Dampak di rawat di rumah sakit
Klien yang semula merupakan tipe orang yang egois dan keras, menjadi lebih
tenang. Klien di bantu keluarga setiap aktivitas hingga aktivitas membersihkan
diri seperti mandi.
f. Keadaan emosi / perasaan klien
19
Klien terlihat murung karena harus terbaring di rumah sakit, ekspresi wajah
pasien seusai dengan emosinya.
g. Kebutuhan spiritual
Tidak terpenuhi dalam spiritual. Pasien tidak shalat selama di rumah sakit karena
tidak membawa peralatan shalat dan tempat untuk shalat tidak ada. Pasien tidak
mengerti cara shalat di atas tempat tidur. Perawat sudah mengingatkan ketika
waktu shalat datang.
h. Tingkat kecemasan
Cemas pasien termasuk cemas sedang
i. Konsep diri klien
- Identitas diri : sebagai anak
- Ideal diri : pasien merasa sudah semaksimal mungkin menjadi
seorang anak
- Gambaran diri : pasien tidak terlalu cemas dan pasien merasa bisa untuk
sembuh
- Harga diri : pasien merasa menyusahkan keluarga
- Peran : sebagai seorang anak.
Pemeriksaan fisik
Kepala
20
Posisi & kontrol kepala Posisi paten, normal, kontrol kepala tidak ada nyeri
tekan, tidak ada massa
Leher
Bentuk Simetris
Mata
Letak, gerakan, warna Simetris kanan dan kiri, gerakan kelopak mata aktif
kelopak mata dapat berkedip, kelopak mata normal, pasien sering
memejamkan mata.
Konjungtiva Anemis
Pupil Isokor
Telinga
Hidung
Letak dan ukuran Letak paten, ukuran normal tidak ada pembesaran, tidak
terdapat lesi atau luka. Terpasang NGT
Mulut
Warna/tekstur/lesi bibir Warna bibir merah muda, tekstur lembut tidak ada lesi
bibir, tidak ada nyeri tekan
Lidah Bersih
Dada
Paru-paru
Auskultasi : Intensitas, pola, RR: 26 x/mnt. Suara nafas vasikuler, ronchi (-),
kualitas, durasi suara nafas wheezing (-)
Abdomen
Kulit
4 4
Keterangan :
0 (tidak ada) : Tidak ada kontraksi otot
1 (sedikit) : Kintraksi Otot dapat di palpasi tanpa
gerakkan persendian
2 (buruk) : Tidak mampu melawan gaya gravitasi
(gerakan pasi)
3 (sedang) : Hanya mampu melawan gravitasi
4 (baik) : Mampu menggerakkan persendian dengan
gaya gravitasi, mampu melawan dengan
tahanan sedang.
5 (normal) : Mampu menggerakkan persendian dalam
lingkup gerak penuh, mampu melawan
gaya gravitasi, mampu melawan dengan
tahanan penuh.
Pemeriksaan Neurologis
GCS 4/5/6 Compos mentis
Kaku kuduk (-)
Nyeri kepala (-)
Mual muntah (-)
Kejang (-)
23
A. Pemeriksaan Laboraturium
- Darah lengkap tanggal : 23-02-2019
Leokosit : 11,42
Eritrosit : 2,65
Trombosit : 208
Hemoglobin : 7,40
Haematokrit : 22,50
- Analisa elektrolit
Natrium : 142
Kalium : 3,52
Clorida : 111
Kepala dengan dosis radiasi (0,0021 x DLP = msv) brain window tanpa kontras dengan
hasil sebagai:
Infark akut pada corona radiate kanan, sentrum semiovale kanan, nucleus
lentiformis kiri.
Infark kronis pada cortex subcortex lobus temporal kanan, lacunar pada nucleus
caudatus kanan.
24
Intervensi
No. NOC NIC
DX
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan aspirasi
dalam 1x24 jam, status menelan dapat 1. Monitor tingkat kesadaran,
mencapai kriteria hasil: reflek batuk, gag reflek,
1. Latihan menelan dengan tekhnik kemampuan menelan.
mendelsohn maneuver (5). 2. Monitor status pernafasan.
2. Kemampuan menelan adekuat 3. Posisikan (kepala pasien) tegak
(5). lurus sama dengan atau leboh
3. Menelan dengan respek pada tinggi dari 30 sampai 90
jumlah cairan dan makanan yang derajat (pemberian makan
dikonsumsi (5). dengan NGT) atau sejauh
4. Peningkatan usaha menelan mungkin.
dengan tekhnik mendelsohn 4. Hindari pemberian cairan atau
maneuver (5). penggunaan zat yang kental.
5. Dapat mentoleransi ingesti 5. Haluskan obat-obatan dalam
makanan tanpa tersedak atau bentuk pil sebelum pemberian.
aspirasi (5). 6. Penawaran makanan atau
cairan yang dapat dibentuk
menjadi bolus sebelum
menelan.
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Peningkatan mekanika tubuh
dalam 3x24 jam, toleransi terhadap 1. Ajarkan klien ROM pada
aktivitas dapat mencapai kriteria hasil: ekstremitas yang lemah.
1. Meningkat dalam aktivitas fisik 2. Kaji komitmen pasien untuk
(5). belajar da menggunakan postur
2. Mengerti tujuan dan peningkatan (tubuh) yang benar.
mobilitas (5) 3. Edukasi pasien tentang
3. Mengutarakan perasaan dalam pentingnya postur (tubuh) yang
meningkatkan kekuatan (5) benar untuk mencegah
30
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 2,4
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 2,4