PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN KECAMATAN GALIS JI, Raya Galis, Kec. Galis, Kabupaten Bangkalan SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK Pada hari ini Jum’at tanggal 23 Bulan September Tahun 2022 bertempat di Desa Banyubunih Kecamatan Galis Kab/Kota Bangkalan Provinsi Jawa Timur telah dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut : 1, Nama Kelompok : Pemuda Mandiri 2. Ketua Kelompok : IMAM FAIKLI 3. Nomor HP 1085330323490 4. Alamat Kelompok : Kmp. Jarat Malakah, Ds Banyubunih, Kee. Galis 5, Rencana Usaha : Ternak Kambing Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program peneiptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir. Kab/Kota Bangkalan Tgl 23 Bulan September 2022 MTMEL Laurel IMAM FAIKLI —y EM BINA NIP.19700105 198903 1 003Lampiran 1: NAMA KELOMPOK : PEMUDA MANDIRI PROVINSI KABUPATEN/KOTA KECAMATAN DESA/KELURAHAN BANYUBUNIH PENDIDIKAN STATUS PEKERJAAN NO NAMA PESERTA. NIK NOMOR HP TERAKHIR 1 IMAM FAIKLI 3526181004950005 085330323490__| SI WIRASWASTA 2 HOSNA 3526185007780004 081553855576 | TIDAK TAMATSD_| PETANI a MUHARROMAH 3526185102890007 087798096039 | SD WIRASWASTA 4 MUHARROM 3526180807710001 087780114834 | TIDAK TAMAT SD_| PETANI 5 MUARIP 3526180106800004 085785306003 __ | SD WIRASWASTA. 6 NAKIBEH 3526184408630002 085259447770 | TIDAKTAMATSD_| PETANI 7 SITI HALIMAH 3526184102850007 085334845857 SD WIRASWASTA. 8 NURUL SAILAH 3526186310910003 082139360870 | TAMAT SD WIRASWASTA_ 9 MAT DANI 3526182603790002 085954097077 | TAMAT SD. PETANI 10 HOMISEH 3526184207950003 085704337116 TAMAT SD WIRASWASTASURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK Pada hari ini jum’at tanggal 23 bulan september tahun 2022 bertempat di Desa Banyubunih Kecamatan Galis Kab/Kota Bangkalan Provinsi Jawa Timur yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama Kelompok : Pemuda Mandiri 2. Ketua Kelompok IMAM FAIKLI 3. Nomor HP 185330323490 4. Alamat Kelompok : Kmp, Jarat Malakah, Ds Banyubunib, Kec. Galis 5, Reneana Usaha : Ternak Kambing Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa: 1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja; 2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan gurw/dosen non-PNS; 3) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementerian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir; 4) Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai waktu yang telah ditentukan Der surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. (Bangkalan,23 SEPTEMBER 2022) IMAM FAIRLIfo SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN KEGIATAN Pada hari ini jum’at tanggal 23 bulan september tahun 2022 bertempat di Desa Banyubunih Kecamatan Galis Kab/Kota Bangkalan Provinsi Jawa Timur yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama Ketua Kelompok _: IMAM FAIKLI 2. Nama Kelompok : USAHA PEMUDA MANDIRI 3. Nomor HP : 085330323490 4. Alamat Kelompok : Kmp, Jarat Malakah, Ds. Banyubunih, Kee. Galis 5. Rencana Usaha : TERNAK KAMBING Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis. Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk Teknis. Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. (Bangkalan, 23 September 2022) a F} i PROVINS| JAW TIMUR, KABUPATEN BANGKALAN NIK + 35261810049S000S ‘Toremte tase “MANGKALAN 1006195 Se Sue ee Ser arcane — 4 Ta { KASGURTENOANGHALAN ime + aszuaasiozeso007 ee Seok ae TT PROVINS! DK! JAKARTAT Aer InTK + 352b16b320910003 7.) SS @ | ee Cee > ee ee Eat Bommoe Se PROVINS! JAWA TIMUR KABUPATEN BANGKALAN NIK + 352b184102850007 =e a a ne | pROvisi sawa TaAuR | regenera | lnxx « aseeasven7aso003 } Nee Mou | Bao Reece \ ha, BBs | ert | ieee se | Se oe ~ etree te ! i { [oe PROVINS! JAWA TIMUR, KABUPATEN BANGKALAN i wIk = = 352b385007780004 Hane HSH Feuer gta oa Jem tain FEREAMUAN, Ca Oua: Tia Kan art unison aoe tenuous iy seen sa rater tne seen PROVINS! JAWA TIMUR KABUPATEN BANGKALAN = 352b1A020b800004 PROVINS! JAWA TIMUR KAMUPATEN BARGKALAN + aS2b182b037910002 Oud PROVINSIJAWA TIMUR. KABUPATENBANGKALAN NIk = 3526340830002 Fou Elon _Settanarnatanan om me semen A i ie Seoumncur sit