Akp 1 Ep 4
Akp 1 Ep 4
DINAS KESEHATAN
RSIA MUKTI HUSADA
Jl. Kabupaten no 68, Tlp.082337919788
PAMEKASAN 69371
Email: husada.mukti@gmail.com
SURAT RUJUKAN
Kepada Yth,
Dengan hormat,
Mohon perawatan lebih lanjut penderita tersebut di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pemeriksaan Fisik :
Keluhan Utama :
Pemeriksaan Penunjang :
Diagnosis kerja :
Pamekasan ,
Pengirim Penerima
( dr. ABD.Mukti,SP.OG ) ( )