Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
RSIA MUKTI HUSADA
Jl. Kabupaten no 68, Tlp.082337919788
PAMEKASAN 69371
Email: husada.mukti@gmail.com

SURAT RUJUKAN
Kepada Yth,

Dengan hormat,
Mohon perawatan lebih lanjut penderita tersebut di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Pemeriksaan Fisik :

Keluhan Utama :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis kerja :

Tindakan yang telah dilakukan : Konsul bedah

Alasan dirujuk : memerlukan penanganan lebih lanjut.

Pamekasan ,

Pengirim Penerima

( dr. ABD.Mukti,SP.OG ) ( )

Anda mungkin juga menyukai