LAPORAN PENERIMAAN DAN PENJUALAN BBM

JANUARI 2019
No SPBU :
Alamat SPBU :
No. Telp. SPBU :
Periode/Bulan : JANUARI 2019

Stok Awal Vol. Penerimaan Vol Penjualan Vol. Tera Stok Akhir Teoritis (Liter) Stok Akhir Riil Gain(+) / Gain(+) /
Produk (Liter) (Liter) (Liter) (Liter) (Liter) Losses(-) Losses(-) %
BBM/BBK
A B C D E=(A+B)-(C-D) F G=F-E H=G/(C-D)
Premium - - - - - - - 0.00%
Pertalite - - - - - 0.00%
Pertamax - - - - - 0.00%
Pertamax Turbo - - - - - 0.00%
Biosolar -
- - - - - - 0.00%
Solar
Dexlite - - - - - 0.00%
Pertamina Dex - - - - - 0.00%
Perhatian : Stok Akhir tidak boleh Nol
Switching/Cleaning agar disertai berita acara dan Foto Dokumentasi.

Nomor Pompa/ Pengecekan Angka Totalisator Keterangan Jenis

Produk Nomor Nozzle Dispenser Penjualan per Nozzle Kendaraan
Tanggal 1 Tanggal 30
-
Premium
-
Tangki/Kapasitas -
1 KL -
2 KL -
-
-
-
-
-
-
Total 0 KL Total Penjualan -
-
Pertalite
-
Tangki/Kapasitas -
1 KL -
2 KL -
-
-
-
-
-
Total 0 KL Total Penjualan -
-
Pertamax
-
Tangki/Kapasitas -
1 KL -
2 KL -
-
-
-
-
-
-
-
Total 0 KL Total Penjualan -
 LAPORAN PENERIMAAN DAN PENJUALAN BBM
PEBRUARI 2019
No SPBU :
Alamat SPBU :
No. Telp. SPBU :
Periode/Bulan : PEBRUARI 2019

Stok Awal Vol. Penerimaan Vol Penjualan Vol. Tera

Produk (Liter) (Liter) (Liter) (Liter)
BBM/BBK
A B C D
Premium tgl. 1-9 - - -
Premium tgl. 10-28 - - -
Pertalite - - -
Pertamax - - -
Pertamax Turbo - - -
Biosolar
- - -
Solar
Dexlite - - -
Pertamina Dex - - -
Perhatian : Stok Akhir tidak boleh Nol
Switching/Cleaning agar disertai berita acara dan Foto Dokumentasi.

Nomor Pompa/ Pengecekan Angka Totalisator

Produk Nomor Nozzle
Dispenser Tanggal 1 Tanggal 9

Premium

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertalite

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertamax
 Pertamax

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertamax Turbo

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Biosolar

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Dexlite

Tangki/Kapasitas
1 KL
Total 0 KL Total Penjualan
Pertamina Dex

Tangki/Kapasitas
1 KL
Total 0 KL Total Penjualan

Ijin Prinsip dari Pertamina

No Jenis Tenant Nama Tenant
No. Surat Tgl. Surat
N DAN PENJUALAN BBM
RI 2019

Stok Akhir Stok Akhir Riil Gain(+) / Gain(+) / Losses(-)

Teoritis (Liter) (Liter) Losses(-) %
E=(A+B)-(C-D) F G=F-E H=G/(C-D)
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%

Penjualan per Pengecekan Angka Totalisator Penjualan per

Nozzle tgl. 1-9 Tanggal 10 Tanggal 28 Nozzle
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Masa Berlaku Tanggal akhir

(Tahun) kontrak/Sewa
 LAPORAN PENERIMAAN DAN PENJUALAN BBM
MARET 2019
No SPBU :
Alamat SPBU :
No. Telp. SPBU :
Periode/Bulan : MARET 2019

Stok Awal Vol. Penerimaan Vol Penjualan Vol. Tera

Produk (Liter) (Liter) (Liter) (Liter)
BBM/BBK
A B C D
Premium - -
Pertalite - - -
Pertamax - - -
Pertamax Turbo - - -
Biosolar
- - -
Solar
Dexlite - - -
Pertamina Dex - - -
Perhatian : Stok Akhir tidak boleh Nol
Switching/Cleaning agar disertai berita acara dan Foto Dokumentasi.

Nomor Pompa/ Pengecekan Angka Totalisator

Produk Nomor Nozzle
Dispenser Tanggal 1 Tanggal 30

Premium

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertalite

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertamax
 Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertamax Turbo

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Biosolar

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Dexlite

Tangki/Kapasitas
1 KL
Total 0 KL Total Penjualan
Pertamina Dex

Tangki/Kapasitas
1 KL
Total 0 KL Total Penjualan

Ijin Prinsip dari Pertamina

No Jenis Tenant Nama Tenant
No. Surat Tgl. Surat
AN PENJUALAN BBM
019

Stok Akhir Stok Akhir Riil Gain(+) / Gain(+) /

Teoritis (Liter) (Liter) Losses(-) Losses(-) %
E=(A+B)-(C-D) F G=F-E H=G/(C-D)
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%

- - 0.00%
- - 0.00%

Penjualan per Keterangan Jenis

Nozzle Kendaraan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Masa Berlaku Tanggal akhir

(Tahun) kontrak/Sewa
 LAPORAN PENERIMAAN DAN PENJUALAN BBM
APRIL. 2019
No SPBU :
Alamat SPBU :
No. Telp. SPBU :
Periode/Bulan : APRIL. 2019

Stok Awal Vol. Penerimaan Vol Penjualan Vol. Tera

Produk (Liter) (Liter) (Liter) (Liter)
BBM/BBK
A B C D
Premium - - -
Pertalite - - -
Pertamax - - -
Pertamax Turbo - - -
Biosolar
- - -
Solar
Dexlite - - -
Pertamina Dex - - -
Perhatian : Stok Akhir tidak boleh Nol
Switching/Cleaning agar disertai berita acara dan Foto Dokumentasi.

Nomor Pompa/ Pengecekan Angka Totalisator

Produk Nomor Nozzle
Dispenser Tanggal 1 Tanggal 30

Premium

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertalite

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertamax
 Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertamax Turbo

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Biosolar

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Dexlite

Tangki/Kapasitas
1 KL
Total 0 KL Total Penjualan
Pertamina Dex

Tangki/Kapasitas
1 KL
Total 0 KL Total Penjualan

Ijin Prinsip dari Pertamina

No Jenis Tenant Nama Tenant
No. Surat Tgl. Surat
AN PENJUALAN BBM
019

Stok Akhir Stok Akhir Riil Gain(+) / Gain(+) /

Teoritis (Liter) (Liter) Losses(-) Losses(-) %
E=(A+B)-(C-D) F G=F-E H=G/(C-D)
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%

Penjualan per Keterangan Jenis

Nozzle Kendaraan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Masa Berlaku Tanggal akhir

(Tahun) kontrak/Sewa
 LAPORAN PENERIMAAN DAN PENJUALAN BBM
MEI 2019
No SPBU :
Alamat SPBU :
No. Telp. SPBU :
Periode/Bulan : MEI 2019

Stok Awal Vol. Penerimaan Vol Penjualan Vol. Tera

Produk (Liter) (Liter) (Liter) (Liter)
BBM/BBK
A B C D
Premium - - -
Pertalite - - -
Pertamax - - -
Pertamax Turbo - - -
Biosolar
- - -
Solar
Dexlite - - -
Pertamina Dex - - -
Perhatian : Stok Akhir tidak boleh Nol
Switching/Cleaning agar disertai berita acara dan Foto Dokumentasi.

Nomor Pompa/ Pengecekan Angka Totalisator

Produk Nomor Nozzle
Dispenser Tanggal 1 Tanggal 30

Premium

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertalite

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertamax
 Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertamax Turbo

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Biosolar

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Dexlite

Tangki/Kapasitas
1 KL
Total 0 KL Total Penjualan
Pertamina Dex

Tangki/Kapasitas
1 KL
Total 0 KL Total Penjualan

Ijin Prinsip dari Pertamina

No Jenis Tenant Nama Tenant
No. Surat Tgl. Surat
AN PENJUALAN BBM
19

Stok Akhir Stok Akhir Riil Gain(+) / Gain(+) /

Teoritis (Liter) (Liter) Losses(-) Losses(-) %
E=(A+B)-(C-D) F G=F-E H=G/(C-D)
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%

- - 0.00%
- - 0.00%

Penjualan per Keterangan Jenis

Nozzle Kendaraan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Masa Berlaku Tanggal akhir

(Tahun) kontrak/Sewa
 LAPORAN PENERIMAAN DAN PENJUALAN BBM
JUNI 2019
No SPBU :
Alamat SPBU :
No. Telp. SPBU :
Periode/Bulan : JUNI 2019

Stok Awal Vol. Penerimaan Vol Penjualan Vol. Tera

Produk (Liter) (Liter) (Liter) (Liter)
BBM/BBK
A B C D
Premium - - -
Pertalite - - -
Pertamax - - -
Pertamax Turbo - - -
Biosolar - - -
Solar
Dexlite - - -
Pertamina Dex - - -
Perhatian : Stok Akhir tidak boleh Nol
Switching/Cleaning agar disertai berita acara dan Foto Dokumentasi.

Nomor Pompa/ Pengecekan Angka Totalisator

Produk Nomor Nozzle
Dispenser Tanggal 1 Tanggal 30

Premium

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertalite

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertamax
 Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertamax Turbo

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Biosolar

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Dexlite

Tangki/Kapasitas
1 KL
Total 0 KL Total Penjualan
Pertamina Dex

Tangki/Kapasitas
1 KL
Total 0 KL Total Penjualan

Ijin Prinsip dari Pertamina

No Jenis Tenant Nama Tenant
No. Surat Tgl. Surat
AN PENJUALAN BBM
19

Stok Akhir Stok Akhir Riil Gain(+) / Gain(+) /

Teoritis (Liter) (Liter) Losses(-) Losses(-) %
E=(A+B)-(C-D) F G=F-E H=G/(C-D)
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%

- - 0.00%
- - 0.00%

Penjualan per Keterangan Jenis

Nozzle Kendaraan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Masa Berlaku Tanggal akhir

(Tahun) kontrak/Sewa
 LAPORAN PENERIMAAN DAN PENJUALAN BBM
JULI 2019
No SPBU :
Alamat SPBU :
No. Telp. SPBU :
Periode/Bulan : JULI 2019

Stok Awal Vol. Penerimaan Vol Penjualan Vol. Tera

Produk (Liter) (Liter) (Liter) (Liter)
BBM/BBK
A B C D
Premium - - -
Pertalite - - -
Pertamax - - -
Pertamax Turbo - - -
Biosolar
- - -
Solar
Dexlite - - -
Pertamina Dex - - -
Perhatian : Stok Akhir tidak boleh Nol
Switching/Cleaning agar disertai berita acara dan Foto Dokumentasi.

Nomor Pompa/ Pengecekan Angka Totalisator

Produk Nomor Nozzle
Dispenser Tanggal 1 Tanggal 30

Premium

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertalite

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertamax
 Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertamax Turbo

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Biosolar

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Dexlite

Tangki/Kapasitas
1 KL
Total 0 KL Total Penjualan
Pertamina Dex

Tangki/Kapasitas
1 KL
Total 0 KL Total Penjualan

Ijin Prinsip dari Pertamina

No Jenis Tenant Nama Tenant
No. Surat Tgl. Surat
AN PENJUALAN BBM
19

Stok Akhir Stok Akhir Riil Gain(+) / Gain(+) /

Teoritis (Liter) (Liter) Losses(-) Losses(-) %
E=(A+B)-(C-D) F G=F-E H=G/(C-D)
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%

Penjualan per Keterangan Jenis

Nozzle Kendaraan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Masa Berlaku Tanggal akhir

(Tahun) kontrak/Sewa
 LAPORAN PENERIMAAN DAN PENJUALAN BBM
AGUSTUS 2019
No SPBU :
Alamat SPBU :
No. Telp. SPBU :
Periode/Bulan : AGUSTUS 2019

Stok Awal Vol. Penerimaan Vol Penjualan Vol. Tera

Produk (Liter) (Liter) (Liter) (Liter)
BBM/BBK
A B C D
Premium - - -
Pertalite - - -
Pertamax - - -
Pertamax Turbo - - -
Biosolar
- - -
Solar
Dexlite - - -
Pertamina Dex - - -
Perhatian : Stok Akhir tidak boleh Nol
Switching/Cleaning agar disertai berita acara dan Foto Dokumentasi.

Nomor Pompa/ Pengecekan Angka Totalisator

Produk Nomor Nozzle
Dispenser Tanggal 1 Tanggal 30

Premium

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertalite

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertamax
 Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertamax Turbo

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Biosolar

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Dexlite

Tangki/Kapasitas
1 KL
Total 0 KL Total Penjualan
Pertamina Dex

Tangki/Kapasitas
1 KL
Total 0 KL Total Penjualan

Ijin Prinsip dari Pertamina

No Jenis Tenant Nama Tenant
No. Surat Tgl. Surat
AN PENJUALAN BBM
2019

Stok Akhir Stok Akhir Riil Gain(+) / Gain(+) /

Teoritis (Liter) (Liter) Losses(-) Losses(-) %
E=(A+B)-(C-D) F G=F-E H=G/(C-D)
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%

Penjualan per Keterangan Jenis

Nozzle Kendaraan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Masa Berlaku Tanggal akhir

(Tahun) kontrak/Sewa
 LAPORAN PENERIMAAN DAN PENJUALAN BBM
SEPTEMBER' 2019
No SPBU :
Alamat SPBU :
No. Telp. SPBU :
Periode/Bulan : SEPTEMBER' 2019

Stok Awal Vol. Penerimaan Vol Penjualan Vol. Tera

Produk BBM/BBK (Liter) (Liter) (Liter) (Liter)
A B C D
Premium - - -
Pertalite - - -
Pertamax - - -
Pertamax Turbo - - -
Biosolar - - -
Solar
Dexlite - - -
Pertamina Dex - - -
Perhatian : Stok Akhir tidak boleh Nol
Switching/Cleaning agar disertai berita acara dan Foto Dokumentasi.

Nomor Pompa/ Pengecekan Angka Totalisator

Produk Nomor Nozzle
Dispenser Tanggal 1 Tanggal 30

Premium

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertalite

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertamax
 Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertamax Turbo

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Biosolar

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Dexlite

Tangki/Kapasitas
1 KL
Total 0 KL Total Penjualan
Pertamina Dex

Tangki/Kapasitas
1 KL
Total 0 KL Total Penjualan

Ijin Prinsip dari Pertamina

No Jenis Tenant Nama Tenant
No. Surat Tgl. Surat
AN PENJUALAN BBM
' 2019

Stok Akhir Stok Akhir Riil Gain(+) / Gain(+) /

Teoritis (Liter) (Liter) Losses(-) Losses(-) %
E=(A+B)-(C-D) F G=F-E H=G/(C-D)
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%

- - 0.00%
- - 0.00%

Penjualan per Keterangan Jenis

Nozzle Kendaraan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Masa Berlaku Tanggal akhir

(Tahun) kontrak/Sewa
 LAPORAN PENERIMAAN DAN PENJUALAN BBM
OKTOBER 2019
No SPBU :
Alamat SPBU :
No. Telp. SPBU :
Periode/Bulan : OKTOBER 2019

Stok Awal Vol. Penerimaan Vol Penjualan Vol. Tera

Produk (Liter) (Liter) (Liter) (Liter)
BBM/BBK
A B C D
Premium - - -
Pertalite - - -
Pertamax - - -
Pertamax Turbo - - -
Biosolar - - -
Solar
Dexlite - - -
Pertamina Dex - - -
Perhatian : Stok Akhir tidak boleh Nol
Switching/Cleaning agar disertai berita acara dan Foto Dokumentasi.

Nomor Pompa/ Pengecekan Angka Totalisator

Produk Nomor Nozzle
Dispenser Tanggal 1 Tanggal 30

Premium

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertalite

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertamax
 Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertamax Turbo

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Biosolar

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Dexlite

Tangki/Kapasitas
1 KL
Total 0 KL Total Penjualan
Pertamina Dex

Tangki/Kapasitas
1 KL
Total 0 KL Total Penjualan

Ijin Prinsip dari Pertamina

No Jenis Tenant Nama Tenant
No. Surat Tgl. Surat
AN PENJUALAN BBM
2019

Stok Akhir Stok Akhir Riil Gain(+) / Gain(+) /

Teoritis (Liter) (Liter) Losses(-) Losses(-) %
E=(A+B)-(C-D) F G=F-E H=G/(C-D)
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%

- - 0.00%
- - 0.00%

Penjualan per Keterangan Jenis

Nozzle Kendaraan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Masa Berlaku Tanggal akhir

(Tahun) kontrak/Sewa
 LAPORAN PENERIMAAN DAN PENJUALAN BBM
NOPEMBER 2019
No SPBU :
Alamat SPBU :
No. Telp. SPBU :
Periode/Bulan : NOPEMBER 2019

Stok Awal Vol. Penerimaan Vol Penjualan Vol. Tera

Produk (Liter) (Liter) (Liter) (Liter)
BBM/BBK
A B C D
Premium - - -
Pertalite - - -
Pertamax - - -
Pertamax Turbo - - -
Biosolar
- - -
Solar
Dexlite - - -
Pertamina Dex - - -
Perhatian : Stok Akhir tidak boleh Nol
Switching/Cleaning agar disertai berita acara dan Foto Dokumentasi.

Nomor Pompa/ Pengecekan Angka Totalisator

Produk Nomor Nozzle
Dispenser Tanggal 1 Tanggal 30

Premium

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertalite

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertamax
 Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertamax Turbo

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Biosolar

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Dexlite

Tangki/Kapasitas
1 KL
Total 0 KL Total Penjualan
Pertamina Dex

Tangki/Kapasitas
1 KL
Total 0 KL Total Penjualan

Ijin Prinsip dari Pertamina

No Jenis Tenant Nama Tenant
No. Surat Tgl. Surat
AN PENJUALAN BBM
2019

Stok Akhir Stok Akhir Riil Gain(+) / Gain(+) /

Teoritis (Liter) (Liter) Losses(-) Losses(-) %
E=(A+B)-(C-D) F G=F-E H=G/(C-D)
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%

- - 0.00%
- - 0.00%

Penjualan per Keterangan Jenis

Nozzle Kendaraan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Masa Berlaku Tanggal akhir

(Tahun) kontrak/Sewa
 LAPORAN PENERIMAAN DAN PENJUALAN BBM
DESEMBER 2019
No SPBU :
Alamat SPBU :
No. Telp. SPBU :
Periode/Bulan : DESEMBER 2019

Stok Awal Vol. Penerimaan Vol Penjualan Vol. Tera

Produk (Liter) (Liter) (Liter) (Liter)
BBM/BBK
A B C D
Premium - - -
Pertalite - - -
Pertamax - - -
Pertamax Turbo - - -
Biosolar
- - -
Solar
Dexlite - - -
Pertamina Dex - - -
Perhatian : Stok Akhir tidak boleh Nol
Switching/Cleaning agar disertai berita acara dan Foto Dokumentasi.

Nomor Pompa/ Pengecekan Angka Totalisator

Produk Nomor Nozzle
Dispenser Tanggal 1 Tanggal 30

Premium

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertalite

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertamax
 Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Pertamax Turbo

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Biosolar

Tangki/Kapasitas
1 KL
2 KL

Total 0 KL Total Penjualan

Dexlite

Tangki/Kapasitas
1 KL
Total 0 KL Total Penjualan
Pertamina Dex

Tangki/Kapasitas
1 KL
Total 0 KL Total Penjualan

Ijin Prinsip dari Pertamina

No Jenis Tenant Nama Tenant
No. Surat Tgl. Surat
Catatan : Alih LO/Switching/Cleaning/Salah Bongkar dan Kejadian khusus lainnya
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
AN PENJUALAN BBM
2019

Stok Akhir Stok Akhir Riil Gain(+) / Gain(+) /

Teoritis (Liter) (Liter) Losses(-) Losses(-) %
E=(A+B)-(C-D) F G=F-E H=G/(C-D)
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%
- - 0.00%

- - 0.00%
- - 0.00%

Penjualan per Keterangan Jenis

Nozzle Kendaraan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Masa Berlaku Tanggal akhir

(Tahun) kontrak/Sewa
........................., 01 Januari 2020

( )
KEPADA : TIM PEMERIKSA BPK RI UNTUK PEMERIKSAAN SUBSIDI JBKP DAN LPG 3KG

Dengan ini kami,

Nama Badan Usaha :
Nomer SPBU :
Jenis Penyalur : SPBU/SPBUN/SPBU Kompak/SPBU Mini
Alamat/Telepon :
Nama Pengusaha :

Realisasi Penerimaan & Penyaluran JBKP

Periode : Januari - Desember 2019

Saldo Awal, Realisasi Penerimaan, Penyaluran, dan Saldo Akhir JBKP Premium (dalam liter)
Saldo Penerimaan Volume Saldo Akhir Saldo Akhir Gain/
Bulan Penyaluran
Awal Premium Tera (secara teoritis) (Aktual) Loss
Januari - - - - - - -
Februari tgl. 1-9 - - - - - - -
Februari tgl. 10-28 - - - - - - -
Maret - - - - - - -
April - - - - - - -
Mei - - - - - - -
Juni - - - - - - -
Juli - - - - - - -
Agustus - - - - - - -
September - - - - - - -
Oktober - - - - - - -
November - - - - - - -
Desember - - - - - - -
Jumlah - - - - - - -

Informasi Tambahan :
...........................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................

Data diatas kami buat dengan sebenar-benarnya

............................., Januari 2020

( )
KEPADA : TIM PEMERIKSA BPK RI UNTUK PEMERIKSAAN SUBSIDI JBT DAN LPG 3KG

Dengan ini kami,

Nama Badan Usaha :
Nomer SPBU :
Jenis Penyalur : SPBU/SPBUN/SPBU Kompak/SPBU Mini
Alamat/Telepon :
Nama Pengusaha :

Realisasi Penerimaan & Penyaluran JBT

Periode : Januari - Desember 2019

Saldo Awal, Realisasi Penerimaan, Penyaluran, dan Saldo Akhir JBT Solar (dalam liter)
Saldo Penerimaan Volume Saldo Akhir Saldo Akhir Gain/
Bulan Awal Penyaluran Tera (secara teoritis) (Aktual) Loss
Solar Biosolar
Januari - - - - - - - -
Februari - - - - - - - -
Maret - - - - - - - -
April - - - - - - - -
Mei - - - - - - - -
Juni - - - - - - - -
Juli - - - - - - - -
Agustus - - - - - - - -
September - - - - - - - -
Oktober - - - - - - - -
November - - - - - - - -
Desember - - - - - - - -
Jumlah - - - - - - - -

Informasi Tambahan :
......................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................

Data diatas kami buat dengan sebenar-benarnya

............................., Januari 2020