Wasrohan
Kampunggili Rt. 002/005
Kepada Yth.
Bapak /Saudara :....................
................................................
di -
___________________________
Praja Tri
& Ibu Tik Hartatik kami ucapkan terima kasih.
SEMBUH
Bp. Wasrohan & Ibu Tik Tartatik
Sekeluarga