PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON JOGOROTO
Jl. Raya Jarakkulon, Kec. Jogoroto Kode Pos 61485 Telp. 085808453240
JOMBANG

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Jarakkulon

Nama pegawai yang diperintahkan
2 ACHMAD YOGA SHOBY A
Menjalankan Perjalanan
3 a.Pangkat Golongan dan Ruang a. -
b.Jabatan b. Perawat

4 Maksud Perjalanan Dinas Jadwal jaga PSC 119

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Jarakkulon

6 b.Tempat Tujuan b. Ruang Sekretariat PSC 119 Dinas
Kabupaten Jombang
a Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
7 b.Tanggal berangkat b. 17 Januari 2022
c.Tanggal harus kembali c. 17 Januari 2022
Pembebanan Anggaran
8 Instansi BLUD Puskesmas
Mata Anggaran BLUD Puskesmas
9 Keterangan Lain lain

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 17 Januari 2022

KEPALA PUSKESMAS
JARAKKULON-JOGOROTO

SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST Bd

Pembina
NIP. 196408281986032018
 Berangkat dari : BLUD.Puskesmas Jarakkulon
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 17 Januari 2022
Ke : Ruang Sekretariat PSC 119
Dinas Kabupaten Jombang

KEPALA PUSKESMAS
JARAKKULON-JOGOROTO

ttd

SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST Bd

NIP. 196408281986032018

II. Tiba di : Ruang Sekretariat PSC 119 Berangkat dari : Ruang Sekretariat PSC
Dinas Kabupaten Jombang 119 Dinas Kabupaten
Jombang
Ke : Puskesmas
Jarakkulon
Pada Tanggal : 17 Januari 2022 Pada tanggal : 17 Januari 2022
.
DJAJANTO, S.Sos. NIP. JAJANTO, S.Sos.11990031005
1968052119900305

III Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada tanggal :

IV Tiba Kembali di : Puskesmas Jarakkulon Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Tanggal : 17 Januari 2022 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan Jabatan dalam waktu yang se
Pejabat yang memberi perintah singkat -singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS KEPALA PUSKESMAS

JARAKKULON-JOGOROTO JARAKKULON-JOGOROTO

ttd ttd

SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST Bd. SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST Bd.

NIP. 196408281986032018 NIP. 196408281986032018
V. Catatan Lain –lain
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON JOGOROTO
Jl. Raya Jarakkulon, Kec. Jogoroto Kode Pos 61485 Telp. 085808453240
JOMBANG

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Jarakkulon

Nama pegawai yang diperintahkan
2 Nadibah
Menjalankan Perjalanan
3 a.Pangkat Golongan dan Ruang a. -
b.Jabatan b. Bidan

4 Maksud Perjalanan Dinas Jadwal jaga PSC 119

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Jarakkulon

6 b.Tempat Tujuan b. Ruang Sekretariat PSC 119 Dinas
Kabupaten Jombang
a Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
7 b.Tanggal berangkat b. 17 Januari 2022
c.Tanggal harus kembali c. 17 Januari 2022
Pembebanan Anggaran
8 Instansi BLUD Puskesmas
Mata Anggaran BLUD Puskesmas
9 Keterangan Lain lain

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 17 Januari 2022

KEPALA PUSKESMAS
JARAKKULON-JOGOROTO

SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST Bd

Pembina
NIP. 196408281986032018
 Berangkat dari : BLUD.Puskesmas Jarakkulon
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 17 Januari 2022
Ke : Ruang Sekretariat PSC 119
Dinas Kabupaten Jombang

KEPALA PUSKESMAS
JARAKKULON-JOGOROTO

ttd

SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST Bd

NIP. 196408281986032018

II. Tiba di : Ruang Sekretariat PSC 119 Berangkat dari : Ruang Sekretariat PSC
Dinas Kabupaten Jombang 119 Dinas Kabupaten
Jombang
Ke : Puskesmas
Jarakkulon
Pada Tanggal : 17 Januari 2022 Pada tanggal : 17 Januari 2022
.
DJAJANTO, S.Sos. NIP. JAJANTO, S.Sos.11990031005
1968052119900305

III Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada tanggal :

IV Tiba Kembali di : Puskesmas Jarakkulon Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Tanggal : 17 Januari 2022 atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan Jabatan dalam waktu yang se
Pejabat yang memberi perintah singkat -singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS KEPALA PUSKESMAS

JARAKKULON-JOGOROTO JARAKKULON-JOGOROTO

ttd ttd

SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST Bd. SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST Bd.

NIP. 196408281986032018 NIP. 196408281986032018
V. Catatan Lain –lain
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON JOGOROTO
Jl. Raya Jarakkulon, Kec. Jogoroto Kode Pos 61485 Telp. 085808453240
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /415.17.24/2021

Dasar : Surat Undangan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

Nomor 441.7/763/415.17/2021 tanggal 01 Februari 2021
Perihal Bimtek Germas Tingkat Kecamatan

MEMERINTAHKAN:

Nama : ISWANA ZAHRAA HIDAYATI

NIP : -
Pangkat, Gol. Ruang : -
Jabatan : Pelaksana Program Promosi Kesehatab

UNTUK : Mengikuti Bimtek Germas Tingkat Kecamatan pada :

TANGGAL : 01 Februari 2021
TUJUAN : Ruang Seksi Promkes dan PM Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang.

Demikian surat tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh
tanggung jawab.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 01 Februari 2021

KEPALA PUSKESMAS
JARAKKULON-JOGOROTO

SRI INDAH WAHYUNINGSIH,SST Bd

Pembina
NIP. 196408281986032018
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah

(DPPA SKPD) Tahun Anggaran 2021
Nomor tanggal
2. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /415.17.24/2021 tanggal 01 Februari 2021

Telah dilakukan Perjalanan Dinas ke Ruang Seksi Promkes dan PM Dinas Kesehatan Kabupaten
Jombang pada tanggal 01 Februari 2021 dalam rangka Mengikuti Bimtek Germas Tingkat
Kecamatan.

Dan Hasilnya dapat di laporkan sbb :

1. Sosialisasi Germas Tingkat kecamatan
2. Peran lintas sektor, lintas program dan ormas dalam germas
3. Konsep germas dan tatacara pelaksanaannya

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

ISWANA ZAHRAA HIDAYATI, S.KM

NIP. -

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

BLUD. PUSKESMAS JARAKKULON Bend.46

BUKTI PEMBAYARAN

No. ….. Kegiatan : BLUD. PUSKESMAS JARAKKULON

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang
Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Rapat rutin Puskesmas pada
Tanggal 07 Januari 2021

Rp 50.000

Jombang,
Bendahara Pengeluaran, Pelaksana

SRI DIANTI LINGGAR SARI SRI INDAH WAHYUNINGSIH, SST

NIP.197411231993022001 NIP. 196408281986032018

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar

KWITANSI
Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang
Sebesar ( dengan huruf ) : Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Keperluan : Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Rapat rutin Puskesmas pada
Tanggal 07 Januari 2021 (Nota Terlampir)

Rp 50.000

Jombang,
Penerima

SRI INDAH WAHYUNINGSIH, SST

NIP. 196408281986032018