TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

14-10-2021 3517115304840002 IKA PUJI LESTARI

 IDENTITAS PESERTA PUSKESM

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
KELAMIN *
PUSKESMAS)

13-04-1984 PEREMPUAN Jawa_Timur

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Jombang DESA BRUDU 081232953294

STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH

 GANGGUAN PENGLIHATAN

GOLONGAN DARAH KATARAK KELAINAN REFRAKSI

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI

A TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 GANGGUAN INDERA

GAN

NAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN

(OMSK/CONGEK)

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

 SERUMEN

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK