KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Nomor: 16 - 0012649 DAERAN NUGA TENGGARA TIMUR RESOR NGADA ajawn 06431 ze ‘SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN POLICE RECORD Nomor : SKCK 8187 / VI[YAN.2.3./2023 / SAT INTELKAM tera nai baw This i (0 cory that Nan: FATIMA IBRAHM Name Kelamin PEREMPUAN Sex Kebanasean INDONESIA Nationa agama Islam Roigion “empat dan tallaic EKOREKO, 10 ME! 1996 Pace and date of beth ‘Fempattinagalsekarang AWA, RT/RW. 006/002, DESAVKEL, KEZEWEA, KEG Current adaress sot SELATAN, KAB, NGADA Pekesaan Occupation ‘Nomor KTP / Keterangan Domisili Citizens card number ‘Nomor Paspor / KITAS | KITAP* Pasport/RITAS /KITAP Number umus sidan Fingerpns Formula dling his /er stay in ndonesia ‘Sampai dengan 14 JUNI 2023 To ‘Keterangan ini siberikay wohor "is ceriicate is ssued at the Untuk keperluan / menuju* : USL PENETAPAN NIPPPK KEMENTERIAN AGAMA For the purpose Berlaku dar tanggal 14 JUNI 2023 Valid trom ‘Sampai dengan 14 DESEMBER 2029 To 14 JUNI 2023 an KEPALA KEPOLISIAN RESOR NGADA KASAT INTELKAM ‘Avabila dikemudian hart vbs Usb KAURBINOPSNAL, terlbat pelananaran hukum, SKCK ini dinyatakan tidak beraku It the fares concemed $08 We involved nthe crimtwoation, —__-MAYAT RUHIYAT PUTRASH___ SKOK i decored INSPEKTUR POLISI DUA NRP 80100060 amSc