Trenggalek, 09 November 2022

Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DENAS ERDI FABRIAWAN
Tempat, tanggal lahir : Trenggalek, 20 April 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan yang dilamar : Terampil Perawat
Kualifikasi pendidikan : DIII Keperawatan
Indek Prestasi Komulatif (IPK) : 3,46
Alamat sesuai KTP : Dsn. Krajan Rt. 16 Rw. 07 Ds. Ngrayung
Kec. Gandusari Kab. Trenggalek
Nomor HP : 087819755033

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati

untuk diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja pada
Pemerintah Kabupaten Trenggalek. Sebagai bahan pertimbangan, bersama
ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari pindai (scan) asli dokumen:
1. Kartu Tanda Penduduk elektronik (eKTP) atau surat keterangan telah
melakukan rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil;
2. Pas foto formal, berwarna, tampak depan, terbaru, berlatar belakang
warna merah polos, posisi potret;
3. Ijazah;
4. Transkrip nilai;
5. Surat pernyataan 5 (lima) poin bermeterai elektronik;
6. Surat pernyataan tidak pindah selama Masa Hubungan Perjanjian Kerja
bermeterai elektronik;
7. Surat keterangan bukti pengalaman kerja sesuai persyaratan;
8. STR
9. Surat keterangan dari kepala unit kerja;
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( DENAS ERDIFABRIAWAN )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DENAS ERDI FABRIAWAN

Tempat dan Tanggal lahir : Trenggalek, 20 April 1998
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Krajan Rt. 16 Rw. 07 Ds. Ngrayung
Kec. Gandusari Kab. Trenggalek

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan

putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekutan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS,
PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Swasta atau pegawai lainnya antara lain
pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik
Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat
politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Pemerintah Kabupaten
Trenggalek.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya

bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Trenggalek, 09 November 2022

Yang membuat pernyataan,

DENAS ERDI FABRIAWAN

 SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN
BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA
MASA HUBUNGAN PERJANJIAN KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DENAS ERDI FABRIAWAN

Tempat tanggal lahir
Program Studi, Tahun lulus
Jabatan yang dilamar
Unit kerja penempatan
Alamat sesuai KTP
: Trenggalek, 20 April 1998
: Diploma III Keperawatan, 2019
: Terampil Perawat
: RSUD dr. SOEDOMO
: Dsn. Krajan Rt. 16 Rw. 07
Ds. Ngrayung Kec. Gandusari
Kab. Trenggalek

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Apabila saya diterima sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
Formasi Tahun 2022 Pemerintah Kabupaten Trenggalek, bersedia mengabdi
pada unit kerja penempatan dan jabatan sesuai formasi dan tidak
mengajukan pindah selama masa hubungan perjanjian kerja.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, apabila dikemudian hari saya
tidak mematuhi surat pernyataan ini bersedia diberhentikan dari Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja pada Pemerintah Kabupaten
Trenggalek.

Trenggalek, 09 November 2022

Yang membuat pernyataan,

DENAS ERDI FABRIAWAN