KOP SURAT

RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini......, tanggal ...... bulan ..... tahun …., saya/ Tim Pemeriksa *) :
a. Nama : .................................................
b. NIP : ...............................................
c. Pangkat/Golongan Ruang : ...............................................
d. Jabatan : ...............................................
e. Kedudukan : Atasan Langsung

berdasarkan wewenang yang ada pada saya sesuai Pasal 23 dan Pasal 24 PP 53 Tahun 2010
Telah melakukan pemeriksaan terhadap

a. Nama : .....................................................
b. NIP : .....................................................
c. Pangkat/Golongan Ruang : ....................................................
d. Jabatan : ....................................................
e. Unit Kerja : ....................................................

karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan

Pasal.......angka.......huruf...... Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010

PERTANYAAN PEMBUKA
1. Apakah saudara telah menerima surat panggilan Nomor … Tanggal … untuk diperiksa?
Jawaban:
……………………………..

2. Apakah saudara mengerti maksud pemanggilan tersebut?

Jawaban:
……………………………..

3. Apakah saudara dalam keadaan sehat dan bersedia diperiksa?

Jawaban:
……………………………..

4. Apakah saudara bersedia memberikan keterangan dengan sejujur-jujurnya?

Jawaban:
……………………………..

5. Sebutkanlah riwayat pekerjaan saudara sejak diangkat sebagai CPNS sampai dengan
saat ini?
Jawaban:
……………………………..
 KOP SURAT

6. Pertanyaan: ...……….
Jawaban
……………………………..

7. Pertanyaan: ...……….
Jawaban
……………………………..

8. Pertanyaan: ...……….
Jawaban
……………………………..

Dst.......

PERTANYAAN PENUTUP
9. Apakah yang Saudara terangkan dan atau kemukakan dalam pemeriksaan ini adalah hal
yang sebenarnya dengan mengingat sumpah/janji Saudara sebagai Pegawai Negeri Sipil
dan atau sebagai pejabat?
Jawaban:
……………………………..
10. Apakah masih ada hal-hal yang perlu Saudara tambahkan/sampaikan/kemukakan?
Jawaban:
……………………………..
11. Apakah selama pemeriksaan Saudara merasa ditekan/dipaksa, baik langsung maupun
tidak langsung dalam memberikan jawaban tersebut di atas?
Jawaban:
……………………………..
12. Apakah Saudara bersedia untuk diperiksa kembali pada kesempatan lain apabila nanti
masih dipandang perlu?
Jawaban:
……………………………..

Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ................... 20..

Yang diperiksa: Pejabat Pemeriksa

Nama : ........................... Nama : ..........................
NIP : ........................... NIP : ..........................
Tanda tangan : ........................... Tanda Tangan : .........................