PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

03 Januari s.d. 31 Desember 2022

Nama Pegawai : dr. MARIO TESWARAN LOBO

NIP : 19870822 201503 1 003
Pangkat Golongan Ruang : Penata/III.c
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Siding

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
TAHUN 2022
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
DOKTER AHLI PERTAMA

Nama Instansi : Puskesmas Jagoi Babang PERIODE PENILAIAN: 03 Januari s.d. 31 Desember 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA dr. MARIO TESWARAN LOBO 1 NAMA D. AMI, SKM
2 NIP 19870822 201503 1 003 2 NIP 196507011989111001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata/III.c 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA / IV.a
4 JABATAN Dokter Ahli Pertama 4 JABATAN SEKRETARIS
5 UNIT KERJA Puskesmas Siding 5 UNIT KERJA Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Bengkayang

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA ATASAN YANG

NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. UTAMA
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama
Terlaksananya dan tercapainya target kegiatan
Meningkatnya kualitas pelayanan Kesehatan Kuantitas dalam Melakukan pelayanan medik umum rawat 2670 Pasien
jalan tingkat pertama
dasar, rujukan, kefarmasian dan pengobatan
2 tradisional serta peningkatan pengawasan obat, Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama
Terlaksananya dan tercapainya target kegiatan
makanan dan minuman di seluruh wilayah
Kuantitas dalam Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan 234 Pasien
tingkat pertama
3 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum tingkat sederhana
Terlaksananya dan tercapainya target kegiatan
Kuantitas dalam Melakukan tindakan khusus oleh Dokter 620 Pasien
Umum tingkat sederhana
4 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum tingkat sedang Terlaksananya dan tercapainya target kegiatan
Kuantitas dalam Melakukan tindakan khusus oleh Dokter 94 Pasien
Umum tingkat sedang
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sederhana
Terlaksananya dan tercapainya target kegiatan
Kuantitas dalam Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat 64 Pasien
sederhana
6 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana Terlaksananya dan tercapainya target kegiatan
Kuantitas dalam Melakukan pemulihan mental tingkat 136 Pasien
sederhana
7 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana
Terlaksananya dan tercapainya target kegiatan
Kuantitas 444 Pasien
dalam Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana

8 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

Terlaksananya dan tercapainya target kegiatan
Kuantitas 188 Pasien
dalam Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Terlaksananya dan tercapainya target kegiatan
Kuantitas dalam Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan 648 Pasien
balita
10 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
Terlaksananya dan tercapainya target kegiatan
Kuantitas 1220 Pasien
dalam Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

11 Melakukan pelayanan KB Terlaksananya dan tercapainya target kegiatan

Kuantitas 196 Pasien
dalam Melakukan pelayanan KB
12 Melakukan pelayanan imunisasi
Terlaksananya dan tercapainya target kegiatan
Kuantitas 132 Pasien
dalam Melakukan pelayanan imunisasi

13 Melakukan pelayanan gizi Terlaksananya dan tercapainya target kegiatan

Kuantitas 140 Pasien
dalam Melakukan pelayanan gizi
14 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit (mengumpulkan data)
Terlaksananya dan tercapainya target kegiatan
Kuantitas dalam Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit 4 Laporan
(mengumpulkan data)
15 Melakukan penyuluhan medik
Terlaksananya dan tercapainya target kegiatan
Kuantitas 40 Laporan
dalam Melakukan penyuluhan medik
16 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
Terlaksananya dan tercapainya target kegiatan
Kuantitas 960 Pasien
dalam Membuat catatan medik pasien rawat jalan

17 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

Terlaksananya dan tercapainya target kegiatan
Kuantitas dalam Melayani atau menerima konsultasi dari luar 240 Kasus
atau keluar
18 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
Terlaksananya dan tercapainya target kegiatan
Kuantitas 456 Kasus
dalam Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

19 Menguji kesehatan individu Terlaksananya dan tercapainya target kegiatan

Kuantitas 120 Pasien
dalam Menguji kesehatan individu
20 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana
Terlaksananya dan tercapainya target kegiatan
Kuantitas dalam Melakukan visum et repertum tingkat 1 Pasien
sederhana

B. TAMBAHAN
Mengikuti seminar/lokakarya sebagai Peserta
Terlaksananya kegiatan dalam Mengikuti
Kuantitas 4 Kali
seminar/lokakarya sebagai Peserta
1 Unsur Penunjang Tugas Dokter
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai Anggota
Terlaksananya kegiatan dalam Menjadi anggota
Kuantitas 1 Tahun
organisasi profesi Dokter sebagai Anggota

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan

- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Membantu orang lain belajar

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Suka menolong orang lain

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada
Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah

- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Bengkayang, 03 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(dr. MARIO TESWARAN LOBO) (D. AMI, SKM)

NIP.19870822 201503 1 003 NIP.196507011989111001
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
Nama Instansi : Puskesmas Jagoi Babang 03 Januari s.d. 31 Desember 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA

1 Membutuhkan anggota Tim untuk melaksanakan sebanyak 8 orang

2 Membutuhkan lingkungan kerja yang kondusif

Membutuhkan Anggaran yang dialokasikan di BOK sesuai dengan yang telah

3
disepakati
4 Membutuhkan sarana dan prasarana yang memadai

SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 Progres hasil kerja utama dilaporkan setiap bulan
2 Progres hasil kerja utama dan tambahan dilaporkan setiap tiga bulan
3 Progres hasil kerja utama dan tambahan dilaporkan setiap satu tahun

3 Progres hasil kerja utama dan tambahan dilaporkan setiap lima tahun

KONSEKUENSI

Apabila memenuhi ekspekstasi akan dipertahankan dalam jabatan tersebut atau

1
dapat diberikan apresiasi

2 Jika tidak memenuhi ekspektasi maka bersedia untuk dilakukan evaluasi

Bengkayang, 03 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(dr. MARIO TESWARAN LOBO) (D. AMI, SKM)

NIP. 19870822 201503 1 003 NIP. 196507011989111001
 EVALUASI KINERJA PEGAW
PENDEKATAN HASIL KERJA KUAN
DOKTER AHLI PERTAMA

PERIODE: TRIWULAN I

PERIODE PENILAI
Nama Instansi : Puskesmas Jagoi Babang
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO.
1 NAMA dr. MARIO TESWARAN LOBO 1
2 NIP 19870822 201503 1 003 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata/III.c 3
4 JABATAN Dokter Ahli Pertama 4

5 UNIT KERJA Puskesmas Siding 5

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*

BAIK
POLA DISTRIBUSI:

Pola Distribusi
12
8
4
0
g ct n ik ai
k
an du ai
ka Ba B
Kur on
rb at
t
a is c Pe ng
a ng / M uh Sa
S ng Bu
t
ra
Ku

HASIL KERJA
RENCANA HASIL
INDIKATOR KINERJA
NO. KERJA PIMPINAN RENCANA HASIL KERJA ASPEK
INDIVIDU
YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3)

A. UTAMA
1 Meningkatnya kualitas Melakukan pelayanan medik Kuantitas Terlaksananya dan
pelayanan Kesehatan umum rawat jalan tingkat tercapainya target kegiatan
dasar, rujukan, pertama dalam Melakukan pelayanan
kefarmasian dan medik umum rawat jalan
tingkat pertama
pengobatan tradisional
serta peningkatan
pengawasan obat, Melakukan pelayanan Kuantitas Terlaksananya dan
makanan dan minuman spesialistik rawat jalan tingkat tercapainya target kegiatan
di seluruh wilayah pertama dalam Melakukan pelayanan
spesialistik rawat jalan tingkat
pertama
di seluruh wilayah

Melakukan tindakan khusus Kuantitas Terlaksananya dan

oleh Dokter Umum tingkat tercapainya target kegiatan
sederhana dalam Melakukan tindakan
khusus oleh Dokter Umum
tingkat sederhana

Melakukan tindakan khusus Kuantitas Terlaksananya dan

oleh Dokter Umum tingkat tercapainya target kegiatan
sedang dalam Melakukan tindakan
khusus oleh Dokter Umum
tingkat sedang

Melakukan tindakan darurat Kuantitas Terlaksananya dan

medik/P3K tingkat sederhana tercapainya target kegiatan
dalam Melakukan tindakan
darurat medik/P3K tingkat
sederhana

Melakukan pemulihan mental Kuantitas Terlaksananya dan

tingkat sederhana tercapainya target kegiatan
dalam Melakukan pemulihan
mental tingkat sederhana

Melakukan pemulihan fisik Kuantitas Terlaksananya dan

tingkat sederhana tercapainya target kegiatan
dalam Melakukan pemulihan
fisik tingkat sederhana

Melakukan pemeliharaan Kuantitas Terlaksananya dan

kesehatan ibu tercapainya target kegiatan
dalam Melakukan
pemeliharaan kesehatan ibu

Melakukan pemeliharaan Kuantitas Terlaksananya dan

kesehatan bayi dan balita tercapainya target kegiatan
dalam Melakukan
pemeliharaan kesehatan bayi
dan balita

Melakukan pemeliharaan Kuantitas Terlaksananya dan

kesehatan anak tercapainya target kegiatan
dalam Melakukan
pemeliharaan kesehatan anak

Melakukan pelayanan KB Kuantitas Terlaksananya dan

tercapainya target kegiatan
dalam Melakukan pelayanan
KB
Melakukan pelayanan Kuantitas Terlaksananya dan
imunisasi tercapainya target kegiatan
dalam Melakukan pelayanan
imunisasi

Melakukan pelayanan gizi Kuantitas Terlaksananya dan

tercapainya target kegiatan
dalam Melakukan pelayanan
gizi

Melakukan pengamatan Kuantitas Terlaksananya dan

epidemiologi penyakit tercapainya target kegiatan
(mengumpulkan data) dalam Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
(mengumpulkan data)

Melakukan penyuluhan medik Kuantitas Terlaksananya dan

tercapainya target kegiatan
dalam Melakukan penyuluhan
medik

Membuat catatan medik Kuantitas Terlaksananya dan

pasien rawat jalan tercapainya target kegiatan
dalam Membuat catatan medik
pasien rawat jalan

Melayani atau menerima Kuantitas Terlaksananya dan

konsultasi dari luar atau tercapainya target kegiatan
keluar dalam Melayani atau
menerima konsultasi dari luar
atau keluar

Melayani atau menerima Kuantitas Terlaksananya dan

konsultasi dari dalam tercapainya target kegiatan
dalam Melayani atau
menerima konsultasi dari
dalam

Menguji kesehatan individu Kuantitas Terlaksananya dan

tercapainya target kegiatan
dalam Menguji kesehatan
individu

Melakukan visum et repertum Kuantitas Terlaksananya dan

tingkat sederhana tercapainya target kegiatan
dalam Melakukan visum et
repertum tingkat sederhana
B. TAMBAHAN
1 Unsur Penunjang Mengikuti seminar/lokakarya Kuantitas Terlaksananya kegiatan dalam
Tugas Dokter sebagai Peserta Mengikuti seminar/lokakarya
sebagai Peserta

Menjadi anggota organisasi Kuantitas Terlaksananya kegiatan dalam

profesi Dokter sebagai Menjadi anggota organisasi
Anggota profesi Dokter sebagai
Anggota

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PERILAKU KERJA

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel

- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi

- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah

- Membantu orang lain belajar

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah

- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
 - Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK
LUASI KINERJA PEGAWAI
TAN HASIL KERJA KUANTITATIF
OKTER AHLI PERTAMA

PERIODE: TRIWULAN I

PERIODE PENILAIAN: 03 Januari s.d. 31 Desember 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA D. AMI, SKM

NIP 196507011989111001
PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA / IV.a
JABATAN SEKRETARIS

INSTANSI
Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Bengkayang

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

TARGET REALISASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

(4) (6) (7)

2670 Pasien 667.5 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik

pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode pertama

234 Pasien 58.5 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik

pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode pertama
 620 Pasien 155 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode pertama

94 Pasien 23.5 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik

pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode pertama

64 Pasien 16 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik

pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode pertama

136 Pasien 34 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik

pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode pertama

444 Pasien 111 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik

pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode pertama

188 Pasien 47 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik

pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode pertama

648 Pasien 162 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik

pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode pertama

1220 Pasien 305 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik

pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode pertama

196 Pasien 49 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik

pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode pertama
132 Pasien 33 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode pertama

140 Pasien 35 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik

pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode pertama

4 Laporan 1 Laporan Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik

pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode pertama

40 Laporan 10 Laporan Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik

pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode pertama

960 Pasien 240 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik

pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode pertama

240 Kasus 60 Kasus Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik

pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode pertama

456 Kasus 114 Kasus Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik

pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode pertama

120 Pasien 30 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik

pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode pertama

1 Pasien 0 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik

pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode pertama
 4 Kali 1 Kali Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
pelaksanaan penunjang tugas Dokter 2. Pertahankan √
yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode pertama

1 Tahun 1 Tahun Sesuai dengan data 1. Sangat Baik

keanggotaan organisasi profesi Dokter 2. Pertahankan √
selama periode berjalan 3. Tingkatkan
4. ………………..

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik

2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik

2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik

2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik

2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik

2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik

2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..
 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik

2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
4. ………………..

Bengkayang, 31 Maret 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(D. AMI, SKM)

NIP.196507011989111001
 MENU

*untuk Hasil Capaian

Kinerja Organisasi,
pilih salah satu
berdasarkan hasil
evaluasi kinerja
triwulanan; jika belum
ada, dapat
menggunakan hasil
dari periode
sebelumnya

*untuk ASPEK pada

Hasil Kerja, pilih salah
satu berdasarkan
kriteria aspek yang
tersedia
tersedia
*untuk RATING HASIL KERJA, atasan memilih rating
dengan cara mengklik anak panah di sebelah kanan
bawah kolom kuning:
- DI ATAS EKSPEKTASI
- SESUAI EKSPEKTASI
- DI BAWAH EKSPEKTASI
- DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
BAWAH EKSPEKTASI (untuk penilaian manual atasan
dengan coret 2 dari 3 pilihan)

UMPAN BALIK wajib diisi

oleh Pejabat Penilai Kinerja.
Ekspektasi Khusus Pimpinan
tidak wajib diisi.
*untuk RATING HASIL KERJA, atasan memilih rating
dengan cara mengklik anak panah di sebelah kanan
bawah kolom kuning:
- DI ATAS EKSPEKTASI
- SESUAI EKSPEKTASI
- DI BAWAH EKSPEKTASI
- DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
BAWAH EKSPEKTASI (untuk penilaian manual atasan
dengan coret 2 dari 3 pilihan)
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE: TRIWULAN I
NAMA INSTANSI: PERIODE PENILAIAN:
Puskesmas Siding 03 Januari s.d. 31 Desember 2022

1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5. CATATAN/REKOMENDASI
Pertahankan

Bengkayang, 31 Maret 2022

7. Pegawai yang Dinilai

(dr. MARIO TESWARAN LOBO)

NIP.19870822 201503 1 003

Atasan Pejabat Penilai Kinerja

(D.AMI, SKM)
NIP. 19650701 198911 1 001
UMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE: TRIWULAN I
PERIODE PENILAIAN:
03 Januari s.d. 31 Desember 2022

dr. MARIO TESWARAN LOBO

19870822 201503 1 003
Penata/III.c
Dokter Ahli Pertama
Puskesmas Siding

CORNELIUS BONOMEUS, S.H

19790907 200701 1 026
Penata/III.c
Kasubbag Umum dan Kepegawaian
Dinas Kesehatan dan KB Kabupaten Bengkayang

D.AMI, SKM
19650701 198911 1 001
Pembina/IV.a
Sekretaris
Dinas Kesehatan dan KB Kabupaten Bengkayang

BAIK
BAIK
 Bengkayang, 31 Maret 2022
6. Pejabat Penilai Kinerja

D. AMI, SKM
196507011989111001

Atasan Pejabat Penilai Kinerja

(D.AMI, SKM)
NIP. 19650701 198911 1 001
 MENU

Hasil Predikat Kinerja pada angka 4 memperhitungkan dari

Hasil Kerja dan Perilaku Kerja tabel di bawah ini.

Hasil Kerja Perilaku Kerja

Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi

Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi

Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi

Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi

Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi

Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi
 ngka 4 memperhitungkan dari
u Kerja tabel di bawah ini.

Predikat Kinerja Pegawai

SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK

BAIK

KURANG/MISS CONDUCT

BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
DOKTER AHLI PERTAMA

PERIODE: TRIWULAN II

PERIODE PENILAIAN: 03 Januari s.d. 31 Desember 2022

Nama Instansi : Puskesmas Jagoi Babang
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA dr. MARIO TESWARAN LOBO 1 NAMA D. AMI, SKM

2 NIP 19870822 201503 1 003 2 NIP 196507011989111001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata/III.c 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA / IV.a
4 JABATAN Dokter Ahli Pertama 4 JABATAN SEKRETARIS
5 UNIT KERJA Puskesmas Siding 5 INSTANSI Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Bengkayang
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

Pola Distribusi
12
6
0

HASIL KERJA
RENCANA HASIL
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. KERJA PIMPINAN RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (6) (7)

A. UTAMA
1 Meningkatnya kualitas Melakukan pelayanan medik Kuantitas Terlaksananya dan tercapainya target 2670 Pasien 667.5 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
pelayanan Kesehatan umum rawat jalan tingkat kegiatan dalam Melakukan pelayanan pelaksanaan tugas pelayanan medis yang 2. Pertahankan √
dasar, rujukan, pertama medik umum rawat jalan tingkat telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
kefarmasian dan pertama kepada atasan pada periode kedua 4. ………………..
pengobatan tradisional
serta peningkatan
pengawasan obat, Melakukan pelayanan Kuantitas Terlaksananya dan tercapainya target 234 Pasien 58.5 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
makanan dan minuman spesialistik rawat jalan tingkat kegiatan dalam Melakukan pelayanan pelaksanaan tugas pelayanan medis yang 2. Pertahankan √
di seluruh wilayah pertama spesialistik rawat jalan tingkat pertama telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
kepada atasan pada periode kedua 4. ………………..

Melakukan tindakan khusus Kuantitas Terlaksananya dan tercapainya target 620 Pasien 155 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
oleh Dokter Umum tingkat kegiatan dalam Melakukan tindakan pelaksanaan tugas pelayanan medis yang 2. Pertahankan √
sederhana khusus oleh Dokter Umum tingkat telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
sederhana kepada atasan pada periode kedua 4. ………………..

Melakukan tindakan khusus Kuantitas Terlaksananya dan tercapainya target 94 Pasien 23.5 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
oleh Dokter Umum tingkat kegiatan dalam Melakukan tindakan pelaksanaan tugas pelayanan medis yang 2. Pertahankan √
sedang khusus oleh Dokter Umum tingkat telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
sedang kepada atasan pada periode kedua 4. ………………..

Melakukan tindakan darurat Kuantitas Terlaksananya dan tercapainya target 64 Pasien 16 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
medik/P3K tingkat sederhana kegiatan dalam Melakukan tindakan pelaksanaan tugas pelayanan medis yang 2. Pertahankan √
darurat medik/P3K tingkat sederhana telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
kepada atasan pada periode kedua 4. ………………..

Melakukan pemulihan mental Kuantitas Terlaksananya dan tercapainya target 136 Pasien 34 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tingkat sederhana kegiatan dalam Melakukan pemulihan pelaksanaan tugas pelayanan medis yang 2. Pertahankan √
mental tingkat sederhana telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
kepada atasan pada periode kedua 4. ………………..

Melakukan pemulihan fisik Kuantitas Terlaksananya dan tercapainya target 444 Pasien 111 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tingkat sederhana kegiatan dalam Melakukan pemulihan pelaksanaan tugas pelayanan medis yang 2. Pertahankan √
fisik tingkat sederhana telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
kepada atasan pada periode kedua 4. ………………..

Melakukan pemeliharaan Kuantitas Terlaksananya dan tercapainya target 188 Pasien 47 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
kesehatan ibu kegiatan dalam Melakukan pelaksanaan tugas pelayanan medis yang 2. Pertahankan √
pemeliharaan kesehatan ibu telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
kepada atasan pada periode kedua 4. ………………..

Melakukan pemeliharaan Kuantitas Terlaksananya dan tercapainya target 648 Pasien 162 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
kesehatan bayi dan balita kegiatan dalam Melakukan pelaksanaan tugas pelayanan medis yang 2. Pertahankan √
pemeliharaan kesehatan bayi dan telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
balita kepada atasan pada periode kedua 4. ………………..

Melakukan pemeliharaan Kuantitas Terlaksananya dan tercapainya target 1220 Pasien 305 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
kesehatan anak kegiatan dalam Melakukan pelaksanaan tugas pelayanan medis yang 2. Pertahankan √
pemeliharaan kesehatan anak telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
kepada atasan pada periode kedua 4. ………………..

Melakukan pelayanan KB Kuantitas Terlaksananya dan tercapainya target 196 Pasien 49 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
kegiatan dalam Melakukan pelayanan pelaksanaan tugas pelayanan medis yang 2. Pertahankan √
KB telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
kepada atasan pada periode kedua 4. ………………..
Melakukan pelayanan Kuantitas Terlaksananya dan tercapainya target 132 Pasien 33 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
imunisasi kegiatan dalam Melakukan pelayanan pelaksanaan tugas pelayanan medis yang 2. Pertahankan √
imunisasi telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
kepada atasan pada periode kedua 4. ………………..

Melakukan pelayanan gizi Kuantitas Terlaksananya dan tercapainya target 140 Pasien 35 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
kegiatan dalam Melakukan pelayanan pelaksanaan tugas pelayanan medis yang 2. Pertahankan √
gizi telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
kepada atasan pada periode kedua 4. ………………..

Melakukan pengamatan Kuantitas Terlaksananya dan tercapainya target 4 Laporan 1 Laporan Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
epidemiologi penyakit kegiatan dalam Melakukan pelaksanaan tugas pelayanan medis yang 2. Pertahankan √
(mengumpulkan data) pengamatan epidemiologi penyakit telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
(mengumpulkan data) kepada atasan pada periode kedua 4. ………………..

Melakukan penyuluhan medik Kuantitas Terlaksananya dan tercapainya target 40 Laporan 10 Laporan Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
kegiatan dalam Melakukan pelaksanaan tugas pelayanan medis yang 2. Pertahankan √
penyuluhan medik telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
kepada atasan pada periode kedua 4. ………………..

Membuat catatan medik Kuantitas Terlaksananya dan tercapainya target 960 Pasien 240 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
pasien rawat jalan kegiatan dalam Membuat catatan pelaksanaan tugas pelayanan medis yang 2. Pertahankan √
medik pasien rawat jalan telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
kepada atasan pada periode kedua 4. ………………..

Melayani atau menerima Kuantitas Terlaksananya dan tercapainya target 240 Kasus 60 Kasus Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
konsultasi dari luar atau kegiatan dalam Melayani atau pelaksanaan tugas pelayanan medis yang 2. Pertahankan √
keluar menerima konsultasi dari luar atau telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
keluar kepada atasan pada periode kedua 4. ………………..

Melayani atau menerima Kuantitas Terlaksananya dan tercapainya target 456 Kasus 114 Kasus Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
konsultasi dari dalam kegiatan dalam Melayani atau pelaksanaan tugas pelayanan medis yang 2. Pertahankan √
menerima konsultasi dari dalam telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
kepada atasan pada periode kedua 4. ………………..

Menguji kesehatan individu Kuantitas Terlaksananya dan tercapainya target 120 Pasien 30 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
kegiatan dalam Menguji kesehatan pelaksanaan tugas pelayanan medis yang 2. Pertahankan √
individu telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
kepada atasan pada periode kedua 4. ………………..

Melakukan visum et repertum Kuantitas Terlaksananya dan tercapainya target 1 Pasien 1 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tingkat sederhana kegiatan dalam Melakukan visum et pelaksanaan tugas pelayanan medis yang 2. Pertahankan √
repertum tingkat sederhana telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
kepada atasan pada periode kedua 4. ………………..
B. TAMBAHAN
1 Unsur Penunjang Mengikuti seminar/lokakarya Kuantitas Terlaksananya kegiatan dalam 4 Kali 1.33333 Kali Sesuai dengan laporan pelaksanaan 1. Sangat Baik
Tugas Dokter sebagai Peserta Mengikuti seminar/lokakarya sebagai penunjang tugas Dokter yang telah 2. Pertahankan √
Peserta ditandatangani dan dilaporkan kepada 3. Tingkatkan
atasan pada periode kedua 4. ………………..

Menjadi anggota organisasi Kuantitas Terlaksananya kegiatan dalam 1 Tahun 1 Tahun Sesuai dengan data keanggotaan 1. Sangat Baik
profesi Dokter sebagai Menjadi anggota organisasi profesi organisasi profesi Dokter selama periode 2. Pertahankan √
Anggota Dokter sebagai Anggota berjalan 3. Tingkatkan
4. ………………..

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan

- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel

- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten

- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Membantu orang lain belajar 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis

- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Suka menolong orang lain 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal

- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara 4. ………………..

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif

- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif

- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

Bengkayang,30 Juni 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(D. AMI, SKM)

NIP.196507011989111001
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE: TRIWULAN II
NAMA INSTANSI: PERIODE PENILAIAN:
Puskesmas Siding 03 Januari s.d. 31 Desember 2022

1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : dr. MARIO TESWARAN LOBO
NIP : 19870822 201503 1 003
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata/III.c
JABATAN : Dokter Ahli Pertama
UNIT KERJA : Puskesmas Siding
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : CORNELIUS BONOMEUS, S.H
NIP : 19790907 200701 1 026
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata/III.c
JABATAN : Kasubbag Umum dan Kepegawaian
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan dan KB Kabupaten Bengkayang
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : D.AMI, SKM
NIP : 19650701 198911 1 001
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina/IV.a
JABATAN : Sekretaris
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan dan KB Kabupaten Bengkayang
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Pertahankan

Bengkayang, 30 Juni 2022 Bengkayang, 30 Juni 2022

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(dr. MARIO TESWARAN LOBO) (CORNELIUS BONOMEUS, S.H)

NIP.19870822 201503 1 003 NIP.19790907 200701 1 026

Atasan Pejabat Penilai Kinerja

(D.AMI, SKM)
NIP. 19650701 198911 1 001
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
DOKTER AHLI PERTAMA

PERIODE: TRIWULAN III

Nama Instansi : Puskesmas Jagoi Babang PERIODE PENILAIAN: 03 Januari s.d. 31 Desember 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA dr. MARIO TESWARAN LOBO 1 NAMA D. AMI, SKM
2 NIP 19870822 201503 1 003 2 NIP 196507011989111001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata/III.c 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA / IV.a
4 JABATAN Dokter Ahli Pertama 4 JABATAN SEKRETARIS
5 UNIT KERJA Puskesmas Siding 5 INSTANSI Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

Pola Distribusi
12
8
4
0
ng ct ka
n ik ai
k
ra du ai Ba tB
Ku on rb a
at i sc Pe ng
ng / M h Sa
Sa ng tu
ra Bu
Ku

HASIL KERJA

RENCANA HASIL
INDIKATOR KINERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. KERJA PIMPINAN RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET REALISASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (6) (7)

A. UTAMA
1 Meningkatnya kualitas Melakukan pelayanan medik Kuantitas Terlaksananya dan 2670 Pasien 667.5 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
pelayanan Kesehatan umum rawat jalan tingkat tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan 2. Pertahankan √
dasar, rujukan, pertama dalam Melakukan pelayanan medis yang telah ditandatangani 3. Tingkatkan
kefarmasian dan medik umum rawat jalan dan dilaporkan kepada atasan 4. ………………..
tingkat pertama
pengobatan tradisional pada periode ketiga
serta peningkatan
pengawasan obat, Melakukan pelayanan Kuantitas Terlaksananya dan 234 Pasien 58.5 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
makanan dan minuman spesialistik rawat jalan tingkat tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan 2. Pertahankan √
di seluruh wilayah pertama dalam Melakukan pelayanan medis yang telah ditandatangani 3. Tingkatkan
spesialistik rawat jalan tingkat dan dilaporkan kepada atasan 4. ………………..
pertama
pada periode ketiga

Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum tingkat
sederhana
Kuantitas Terlaksananya dan 620 Pasien 155 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan 2. Pertahankan √
dalam Melakukan tindakan medis yang telah ditandatangani 3. Tingkatkan
khusus oleh Dokter Umum dan dilaporkan kepada atasan 4. ………………..
tingkat sederhana
pada periode ketiga

Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum tingkat
sedang
Kuantitas Terlaksananya dan 94 Pasien 23.5 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan 2. Pertahankan √
dalam Melakukan tindakan medis yang telah ditandatangani 3. Tingkatkan
khusus oleh Dokter Umum dan dilaporkan kepada atasan 4. ………………..
tingkat sedang
pada periode ketiga

Melakukan tindakan darurat
medik/P3K tingkat sederhana
Kuantitas Terlaksananya dan 64 Pasien 16 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan 2. Pertahankan √
dalam Melakukan tindakan medis yang telah ditandatangani 3. Tingkatkan
darurat medik/P3K tingkat dan dilaporkan kepada atasan 4. ………………..
sederhana
pada periode ketiga

Melakukan pemulihan mental Kuantitas Terlaksananya dan 136 Pasien 34 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tingkat sederhana tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan 2. Pertahankan √
dalam Melakukan pemulihan medis yang telah ditandatangani 3. Tingkatkan
mental tingkat sederhana dan dilaporkan kepada atasan 4. ………………..
pada periode ketiga

Melakukan pemulihan fisik Kuantitas Terlaksananya dan 444 Pasien 111 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tingkat sederhana tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan 2. Pertahankan √
dalam Melakukan pemulihan medis yang telah ditandatangani 3. Tingkatkan
fisik tingkat sederhana dan dilaporkan kepada atasan 4. ………………..
pada periode ketiga

Melakukan pemeliharaan Kuantitas Terlaksananya dan 188 Pasien 47 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
kesehatan ibu tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan 2. Pertahankan √
dalam Melakukan medis yang telah ditandatangani 3. Tingkatkan
pemeliharaan kesehatan ibu dan dilaporkan kepada atasan 4. ………………..
pada periode ketiga

Melakukan pemeliharaan Kuantitas Terlaksananya dan 648 Pasien 162 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
kesehatan bayi dan balita tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan 2. Pertahankan √
dalam Melakukan medis yang telah ditandatangani 3. Tingkatkan
pemeliharaan kesehatan bayi dan dilaporkan kepada atasan 4. ………………..
dan balita
pada periode ketiga

Melakukan pemeliharaan Kuantitas Terlaksananya dan 1220 Pasien 305 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
kesehatan anak tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan 2. Pertahankan √
dalam Melakukan medis yang telah ditandatangani 3. Tingkatkan
pemeliharaan kesehatan anak dan dilaporkan kepada atasan 4. ………………..
pada periode ketiga

Melakukan pelayanan KB Kuantitas Terlaksananya dan 196 Pasien 49 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan 2. Pertahankan √
dalam Melakukan pelayanan medis yang telah ditandatangani 3. Tingkatkan
KB dan dilaporkan kepada atasan 4. ………………..
pada periode ketiga
 Melakukan pelayanan Kuantitas Terlaksananya dan 132 Pasien 33 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
imunisasi tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan 2. Pertahankan √
dalam Melakukan pelayanan medis yang telah ditandatangani 3. Tingkatkan
imunisasi dan dilaporkan kepada atasan 4. ………………..
pada periode ketiga

Melakukan pelayanan gizi
Kuantitas Terlaksananya dan
tercapainya target kegiatan
dalam Melakukan pelayanan
gizi
140 Pasien 35 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
pelaksanaan tugas pelayanan 2. Pertahankan √
medis yang telah ditandatangani 3. Tingkatkan
dan dilaporkan kepada atasan 4. ………………..
pada periode ketiga

Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
(mengumpulkan data)
Kuantitas Terlaksananya dan 4 Laporan 1 Laporan Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan 2. Pertahankan √
dalam Melakukan pengamatan medis yang telah ditandatangani 3. Tingkatkan
epidemiologi penyakit dan dilaporkan kepada atasan 4. ………………..
(mengumpulkan data)
pada periode ketiga

Melakukan penyuluhan medik Kuantitas Terlaksananya dan
tercapainya target kegiatan
dalam Melakukan penyuluhan
medik
40 Laporan 10 Laporan Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
pelaksanaan tugas pelayanan 2. Pertahankan √
medis yang telah ditandatangani 3. Tingkatkan
dan dilaporkan kepada atasan 4. ………………..
pada periode ketiga

Membuat catatan medik
pasien rawat jalan
Kuantitas Terlaksananya dan
tercapainya target kegiatan
dalam Membuat catatan medik
pasien rawat jalan
960 Pasien 240 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
pelaksanaan tugas pelayanan 2. Pertahankan √
medis yang telah ditandatangani 3. Tingkatkan
dan dilaporkan kepada atasan 4. ………………..
pada periode ketiga

Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau
keluar
Kuantitas Terlaksananya dan
tercapainya target kegiatan
dalam Melayani atau
menerima konsultasi dari luar
atau keluar
240 Kasus 60 Kasus Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
pelaksanaan tugas pelayanan 2. Pertahankan √
medis yang telah ditandatangani 3. Tingkatkan
dan dilaporkan kepada atasan 4. ………………..
pada periode ketiga

Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
Kuantitas Terlaksananya dan
tercapainya target kegiatan
dalam Melayani atau
menerima konsultasi dari
dalam
456 Kasus 114 Kasus Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
pelaksanaan tugas pelayanan 2. Pertahankan √
medis yang telah ditandatangani 3. Tingkatkan
dan dilaporkan kepada atasan 4. ………………..
pada periode ketiga

Menguji kesehatan individu
Kuantitas Terlaksananya dan
tercapainya target kegiatan
dalam Menguji kesehatan
individu
120 Pasien 30 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
pelaksanaan tugas pelayanan 2. Pertahankan √
medis yang telah ditandatangani 3. Tingkatkan
dan dilaporkan kepada atasan 4. ………………..
pada periode ketiga

Melakukan visum et repertum
tingkat sederhana
Kuantitas Terlaksananya dan 1 Pasien 0.25 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan 2. Pertahankan √
dalam Melakukan visum et medis yang telah ditandatangani 3. Tingkatkan
repertum tingkat sederhana dan dilaporkan kepada atasan 4. ………………..
pada periode ketiga

B. TAMBAHAN
1 Unsur Penunjang Mengikuti seminar/lokakarya Kuantitas Terlaksananya kegiatan dalam 4 Kali 1 Kali Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
Tugas Dokter sebagai Peserta Mengikuti seminar/lokakarya pelaksanaan penunjang tugas 2. Pertahankan √
sebagai Peserta Dokter yang telah ditandatangani 3. Tingkatkan
dan dilaporkan kepada atasan 4. ………………..
pada periode ketiga

Menjadi anggota organisasi Kuantitas Terlaksananya kegiatan dalam 1 Tahun 0 Tahun Sesuai dengan data 1. Sangat Baik
profesi Dokter sebagai Menjadi anggota organisasi keanggotaan organisasi profesi 2. Pertahankan √
Anggota profesi Dokter sebagai Dokter selama periode berjalan 3. Tingkatkan
Anggota 4. ………………..

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien 4. ………………..

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
- Membantu orang lain belajar
4. ………………..
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Suka menolong orang lain 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, 2. Pertahankan √
setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
 - Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 3. Tingkatkan
- Bertindak proaktif 4. ………………..
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 3. Tingkatkan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama 4. ………………..

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Bengkayang, 30 September 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(D. AMI, SKM)

NIP.196507011989111001
 MENU

*untuk Hasil Capaian

Kinerja Organisasi,
pilih salah satu
berdasarkan hasil
evaluasi kinerja
triwulanan; jika belum
ada, dapat
menggunakan hasil
dari periode
sebelumnya

*untuk ASPEK pada

Hasil Kerja, pilih salah
satu berdasarkan
kriteria aspek yang
tersedia
*untuk RATING HASIL KERJA, atasan memilih rating
dengan cara mengklik anak panah di sebelah kanan
bawah kolom kuning:
- DI ATAS EKSPEKTASI
- SESUAI EKSPEKTASI
- DI BAWAH EKSPEKTASI
- DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
BAWAH EKSPEKTASI (untuk penilaian manual atasan
dengan coret 2 dari 3 pilihan)

UMPAN BALIK wajib diisi

oleh Pejabat Penilai Kinerja.
Ekspektasi Khusus Pimpinan
tidak wajib diisi.
*untuk RATING HASIL KERJA, atasan memilih rating
dengan cara mengklik anak panah di sebelah kanan
bawah kolom kuning:
- DI ATAS EKSPEKTASI
- SESUAI EKSPEKTASI
- DI BAWAH EKSPEKTASI
- DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
BAWAH EKSPEKTASI (untuk penilaian manual atasan
dengan coret 2 dari 3 pilihan)
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE: TRIWULAN III
NAMA INSTANSI: PERIODE PENILAIAN:
Puskesmas Siding 03 Januari s.d. 31 Desember 2022

1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : dr. MARIO TESWARAN LOBO
NIP : 19870822 201503 1 003
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata/III.c
JABATAN : Dokter Ahli Pertama
UNIT KERJA : Puskesmas Siding
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : D. AMI, SKM
NIP : 196507011989111001
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA / IV.a
JABATAN : SEKRETARIS
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : D.AMI, SKM
NIP : 19650701 198911 1 001
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina/IV.a
JABATAN : Sekretaris
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Pertahankan

Bengkayang, 30 September 2022 Bengkayang, 30 September 2022

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(dr. MARIO TESWARAN LOBO) (D. AMI, SKM)

NIP.19870822 201503 1 003 NIP.196507011989111001

Atasan Pejabat Penilai Kinerja

(D.AMI, SKM)
NIP. 19650701 198911 1 001

Hasil Predikat Kinerja pada angka 4 memperhitungkan dari
Hasil Kerja dan Perilaku Kerja tabel di bawah ini.
Hasil Kerja
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
MENU
Perilaku Kerja Predikat Kinerja Pegawai
Di Atas Ekspektasi SANGAT BAIK
Di Atas Ekspektasi BAIK
Di Atas Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Sesuai Ekspektasi BAIK
Sesuai Ekspektasi BAIK
Sesuai Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Di Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah Ekspektasi SANGAT KURANG
Di Atas Ekspektasi SANGAT BAIK
Sesuai Ekspektasi BAIK
Di Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Atas Ekspektasi BAIK
Sesuai Ekspektasi BAIK
Di Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Atas Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Sesuai Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Di Bawah Ekspektasi SANGAT KURANG
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
DOKTER AHLI PERTAMA

PERIODE: TRIWULAN IV

Nama Instansi : Puskesmas Jagoi Babang PERIODE PENILAIAN:03 Januari s.d. 31 Desember 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA dr. MARIO TESWARAN LOBO 1 NAMA D. AMI, SKM
2 NIP 19870822 201503 1 003 2 NIP 196507011989111001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata/III.c 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA / IV.a
4 JABATAN Dokter Ahli Pertama 4 JABATAN SEKRETARIS
5 UNIT KERJA Puskesmas Siding 5 INSTANSI Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

Pola Distribusi
12
8
4
0
ng ct ka
n ik ai
k
ur
a du ai Ba tB
tK on rb a
ga is c Pe ng
an / M h Sa
S ng tu
ra Bu
Ku

HASIL KERJA
RENCANA HASIL
INDIKATOR KINERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. KERJA PIMPINAN RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET REALISASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (6) (7)

A. UTAMA
1 Meningkatnya kualitas Melakukan pelayanan medik Kuantitas Terlaksananya dan 2670 Pasien 667.5 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
pelayanan Kesehatan umum rawat jalan tingkat tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dasar, rujukan, pertama dalam Melakukan pelayanan yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
kefarmasian dan medik umum rawat jalan dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
tingkat pertama
pengobatan tradisional periode keempat
serta peningkatan
pengawasan obat, Melakukan pelayanan Kuantitas Terlaksananya dan 234 Pasien 58.5 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
makanan dan minuman spesialistik rawat jalan tingkat tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
di seluruh wilayah pertama dalam Melakukan pelayanan yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
spesialistik rawat jalan tingkat dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
pertama
periode keempat

Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum tingkat
sederhana
Kuantitas Terlaksananya dan 620 Pasien 155 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dalam Melakukan tindakan yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
khusus oleh Dokter Umum dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
tingkat sederhana
periode keempat

Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum tingkat
sedang
Kuantitas Terlaksananya dan 94 Pasien 23.5 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dalam Melakukan tindakan yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
khusus oleh Dokter Umum dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
tingkat sedang
periode keempat

Melakukan tindakan darurat
medik/P3K tingkat sederhana
Kuantitas Terlaksananya dan 64 Pasien 16 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dalam Melakukan tindakan yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
darurat medik/P3K tingkat dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
sederhana
periode keempat

Melakukan pemulihan mental
tingkat sederhana
Kuantitas Terlaksananya dan 136 Pasien 34 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dalam Melakukan pemulihan yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
mental tingkat sederhana dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode keempat

Melakukan pemulihan fisik Kuantitas Terlaksananya dan 444 Pasien 111 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tingkat sederhana tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dalam Melakukan pemulihan yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
fisik tingkat sederhana dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode keempat

Melakukan pemeliharaan Kuantitas Terlaksananya dan 188 Pasien 47 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
kesehatan ibu tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dalam Melakukan yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
pemeliharaan kesehatan ibu dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode keempat

Melakukan pemeliharaan Kuantitas Terlaksananya dan 648 Pasien 162 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
kesehatan bayi dan balita tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dalam Melakukan yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
pemeliharaan kesehatan bayi dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
dan balita
periode keempat

Melakukan pemeliharaan Kuantitas Terlaksananya dan 1220 Pasien 305 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
kesehatan anak tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dalam Melakukan yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
pemeliharaan kesehatan anak dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode keempat

Melakukan pelayanan KB Kuantitas Terlaksananya dan 196 Pasien 49 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dalam Melakukan pelayanan yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
KB dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode keempat

Melakukan pelayanan Kuantitas Terlaksananya dan 132 Pasien 33 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
imunisasi tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dalam Melakukan pelayanan yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
imunisasi dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode keempat
 Melakukan pelayanan gizi
Kuantitas Terlaksananya dan 140 Pasien 35 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dalam Melakukan pelayanan yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
gizi dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode keempat

Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
(mengumpulkan data)
Kuantitas Terlaksananya dan 4 Laporan 1 Laporan Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dalam Melakukan pengamatan yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
epidemiologi penyakit dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
(mengumpulkan data)
periode keempat

Melakukan penyuluhan medik Kuantitas Terlaksananya dan 40 Laporan 10 Laporan Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dalam Melakukan penyuluhan yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
medik dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode keempat

Membuat catatan medik
pasien rawat jalan
Kuantitas Terlaksananya dan 960 Pasien 240 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dalam Membuat catatan medik yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
pasien rawat jalan dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode keempat

Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau
keluar
Kuantitas Terlaksananya dan 240 Kasus 60 Kasus Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dalam Melayani atau yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
menerima konsultasi dari luar dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
atau keluar
periode keempat

Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
Kuantitas Terlaksananya dan 456 Kasus 114 Kasus Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dalam Melayani atau yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
menerima konsultasi dari dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
dalam
periode keempat

Menguji kesehatan individu
Kuantitas Terlaksananya dan 120 Pasien 30 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dalam Menguji kesehatan yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
individu dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode keempat

Melakukan visum et repertum Kuantitas Terlaksananya dan 1 Pasien 0 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tingkat sederhana tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dalam Melakukan visum et yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
repertum tingkat sederhana dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode keempat

B. TAMBAHAN
1 Unsur Penunjang Mengikuti seminar/lokakarya Kuantitas Terlaksananya kegiatan dalam 4 Kali 1 Kali Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
Tugas Dokter sebagai Peserta Mengikuti seminar/lokakarya pelaksanaan penunjang tugas Dokter 2. Pertahankan √
sebagai Peserta yang telah ditandatangani dan 3. Tingkatkan
dilaporkan kepada atasan pada 4. ………………..
periode keempat

Menjadi anggota organisasi Kuantitas Terlaksananya kegiatan dalam 1 Tahun 0 Tahun Sesuai dengan data 1. Sangat Baik
profesi Dokter sebagai Menjadi anggota organisasi keanggotaan organisasi profesi Dokter 2. Pertahankan √
Anggota profesi Dokter sebagai selama periode berjalan 3. Tingkatkan
Anggota 4. ………………..

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien 4. ………………..

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
- Membantu orang lain belajar
4. ………………..
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Suka menolong orang lain 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, 2. Pertahankan √
setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 3. Tingkatkan
- Bertindak proaktif 4. ………………..
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 3. Tingkatkan
4. ………………..
 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama 4. ………………..

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Bengkayang, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(D. AMI, SKM)

NIP.196507011989111001
 MENU

*untuk Hasil Capaian

Kinerja Organisasi,
pilih salah satu
berdasarkan hasil
evaluasi kinerja
triwulanan; jika belum
ada, dapat
menggunakan hasil
dari periode
sebelumnya

*untuk ASPEK pada

Hasil Kerja, pilih salah
satu berdasarkan
kriteria aspek yang
tersedia
*untuk RATING HASIL KERJA, atasan memilih rating
dengan cara mengklik anak panah di sebelah kanan
bawah kolom kuning:
- DI ATAS EKSPEKTASI
- SESUAI EKSPEKTASI
- DI BAWAH EKSPEKTASI
- DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
BAWAH EKSPEKTASI (untuk penilaian manual atasan
dengan coret 2 dari 3 pilihan)

UMPAN BALIK wajib diisi

oleh Pejabat Penilai Kinerja.
Ekspektasi Khusus Pimpinan
tidak wajib diisi.
*untuk RATING HASIL KERJA, atasan memilih rating
dengan cara mengklik anak panah di sebelah kanan
bawah kolom kuning:
- DI ATAS EKSPEKTASI
- SESUAI EKSPEKTASI
- DI BAWAH EKSPEKTASI
- DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
BAWAH EKSPEKTASI (untuk penilaian manual atasan
dengan coret 2 dari 3 pilihan)
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE: TRIWULAN IV
NAMA INSTANSI: PERIODE PENILAIAN:
Puskesmas Siding 03 Januari s.d. 31 Desember 2022

1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : dr. MARIO TESWARAN LOBO
NIP : 19870822 201503 1 003
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata/III.c
JABATAN : Dokter Ahli Pertama
UNIT KERJA : Puskesmas Siding
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : D. AMI, SKM
NIP : 196507011989111001
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA / IV.a
JABATAN : SEKRETARIS
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : D.AMI, SKM
NIP : 19650701 198911 1 001
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina/IV.a
JABATAN : Sekretaris
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Pertahankan

Bengkayang, 31 Desember 2022 Bengkayang, 31 Desember 2022

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(dr. MARIO TESWARAN LOBO) (D. AMI, SKM)

NIP.19870822 201503 1 003 NIP.196507011989111001

Atasan Pejabat Penilai Kinerja

(D.AMI, SKM)
NIP. 19650701 198911 1 001

Hasil Predikat Kinerja pada angka 4 memperhitungkan dari
Hasil Kerja dan Perilaku Kerja tabel di bawah ini.
Hasil Kerja
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
MENU
Perilaku Kerja Predikat Kinerja Pegawai
Di Atas Ekspektasi SANGAT BAIK
Di Atas Ekspektasi BAIK
Di Atas Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Sesuai Ekspektasi BAIK
Sesuai Ekspektasi BAIK
Sesuai Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Di Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah Ekspektasi SANGAT KURANG
Di Atas Ekspektasi SANGAT BAIK
Sesuai Ekspektasi BAIK
Di Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Atas Ekspektasi BAIK
Sesuai Ekspektasi BAIK
Di Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Atas Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Sesuai Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Di Bawah Ekspektasi SANGAT KURANG
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
DOKTER AHLI PERTAMA

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV

Nama Instansi : Puskesmas Jagoi Babang PERIODE PENILAIAN: 03 Januari s.d. 31 Desember 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA dr. MARIO TESWARAN LOBO 1 NAMA D. AMI, SKM
2 NIP 19870822 201503 1 003 2 NIP 196507011989111001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata/III.c 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA / IV.a
4 JABATAN Dokter Ahli Pertama 4 JABATAN SEKRETARIS
5 UNIT KERJA Puskesmas Siding 5 INSTANSI Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

Pola Distribusi
12
8
4
0
ng ct ka
n ik ai
k
ra du ai Ba tB
Ku on rb a
at i sc Pe ng
ng /M h Sa
Sa ng tu
ra Bu
Ku

HASIL KERJA
RENCANA HASIL
INDIKATOR KINERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. KERJA PIMPINAN RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET REALISASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (6) (7)

A. UTAMA
1 Meningkatnya kualitas Melakukan pelayanan medik Kuantitas Terlaksananya dan 2670 Pasien 2670 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
pelayanan Kesehatan umum rawat jalan tingkat tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dasar, rujukan, pertama dalam Melakukan pelayanan yang telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
kefarmasian dan medik umum rawat jalan kepada atasan pada seluruh periode 4. ………………..
tingkat pertama
pengobatan tradisional
serta peningkatan
pengawasan obat, Melakukan pelayanan Kuantitas Terlaksananya dan 234 Pasien 234 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
makanan dan minuman spesialistik rawat jalan tingkat tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
di seluruh wilayah pertama dalam Melakukan pelayanan yang telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
spesialistik rawat jalan tingkat kepada atasan pada seluruh periode 4. ………………..
pertama

Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum tingkat
sederhana
Kuantitas Terlaksananya dan
tercapainya target kegiatan
dalam Melakukan tindakan
khusus oleh Dokter Umum
tingkat sederhana
620 Pasien 620 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
yang telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
kepada atasan pada seluruh periode 4. ………………..

Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum tingkat
sedang
Kuantitas Terlaksananya dan
tercapainya target kegiatan
dalam Melakukan tindakan
khusus oleh Dokter Umum
tingkat sedang
94 Pasien 94 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
yang telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
kepada atasan pada seluruh periode 4. ………………..

Melakukan tindakan darurat
medik/P3K tingkat sederhana
Kuantitas Terlaksananya dan
tercapainya target kegiatan
dalam Melakukan tindakan
darurat medik/P3K tingkat
sederhana
64 Pasien 64 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
yang telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
kepada atasan pada seluruh periode 4. ………………..

Melakukan pemulihan mental Kuantitas Terlaksananya dan 136 Pasien 136 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tingkat sederhana tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dalam Melakukan pemulihan yang telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
mental tingkat sederhana kepada atasan pada seluruh periode 4. ………………..

Melakukan pemulihan fisik Kuantitas Terlaksananya dan 444 Pasien 444 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tingkat sederhana tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dalam Melakukan pemulihan yang telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
fisik tingkat sederhana kepada atasan pada seluruh periode 4. ………………..

Melakukan pemeliharaan Kuantitas Terlaksananya dan 188 Pasien 188 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
kesehatan ibu tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dalam Melakukan yang telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
pemeliharaan kesehatan ibu kepada atasan pada seluruh periode 4. ………………..

Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita
Kuantitas Terlaksananya dan
tercapainya target kegiatan
dalam Melakukan
pemeliharaan kesehatan bayi
dan balita
648 Pasien 648 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
yang telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
kepada atasan pada seluruh periode 4. ………………..

Melakukan pemeliharaan Kuantitas Terlaksananya dan 1220 Pasien 1220 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
kesehatan anak tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dalam Melakukan yang telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
pemeliharaan kesehatan anak kepada atasan pada seluruh periode 4. ………………..

Melakukan pelayanan KB Kuantitas Terlaksananya dan 196 Pasien 196 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dalam Melakukan pelayanan yang telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
KB kepada atasan pada seluruh periode 4. ………………..

Melakukan pelayanan Kuantitas Terlaksananya dan 132 Pasien 132 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
imunisasi tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dalam Melakukan pelayanan yang telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
imunisasi kepada atasan pada seluruh periode 4. ………………..
 Melakukan pelayanan gizi Kuantitas Terlaksananya dan 140 Pasien 140 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dalam Melakukan pelayanan yang telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
gizi kepada atasan pada seluruh periode 4. ………………..

Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
(mengumpulkan data)
Kuantitas Terlaksananya dan
tercapainya target kegiatan
dalam Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
(mengumpulkan data)
4 Laporan 4 Laporan Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
yang telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
kepada atasan pada seluruh periode 4. ………………..

Melakukan penyuluhan medik Kuantitas Terlaksananya dan 40 Laporan 40 Laporan Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dalam Melakukan penyuluhan yang telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
medik kepada atasan pada seluruh periode 4. ………………..

Membuat catatan medik Kuantitas Terlaksananya dan 960 Pasien 960 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
pasien rawat jalan tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dalam Membuat catatan medik yang telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
pasien rawat jalan kepada atasan pada seluruh periode 4. ………………..

Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau
keluar
Kuantitas Terlaksananya dan
tercapainya target kegiatan
dalam Melayani atau
menerima konsultasi dari luar
atau keluar
240 Kasus 240 Kasus Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
yang telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
kepada atasan pada seluruh periode 4. ………………..

Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
Kuantitas Terlaksananya dan
tercapainya target kegiatan
dalam Melayani atau
menerima konsultasi dari
dalam
456 Kasus 456 Kasus Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
yang telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
kepada atasan pada seluruh periode 4. ………………..

Menguji kesehatan individu Kuantitas Terlaksananya dan 120 Pasien 120 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tercapainya target kegiatan pelaksanaan tugas pelayanan medis 2. Pertahankan √
dalam Menguji kesehatan yang telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
individu kepada atasan pada seluruh periode 4. ………………..

Melakukan visum et repertum Kuantitas Terlaksananya dan 1 Pasien 1 Pasien Sesuai dengan laporan 1. Sangat Baik
tingkat sederhana tercapainya target kegiatan pelaksanaan penunjang tugas Dokter 2. Pertahankan √
dalam Melakukan visum et yang telah ditandatangani dan dilaporkan 3. Tingkatkan
repertum tingkat sederhana kepada atasan pada seluruh periode 4. ………………..

B. TAMBAHAN
1 Unsur Penunjang Mengikuti seminar/lokakarya Kuantitas Terlaksananya kegiatan dalam 4 Kali 4 Kali Sesuai dengan laporan pelaksanaan 1. Sangat Baik
Tugas Dokter sebagai Peserta Mengikuti seminar/lokakarya penunjang tugas Dokter yang telah 2. Pertahankan √
sebagai Peserta ditandatangani dan dilaporkan kepada 3. Tingkatkan
atasan pada seluruh periode 4. ………………..

Menjadi anggota organisasi Kuantitas Terlaksananya kegiatan dalam 1 Tahun 1 Tahun Sesuai dengan data keanggotaan 1. Sangat Baik
profesi Dokter sebagai Menjadi anggota organisasi organisasi profesi Dokter selama periode 2. Pertahankan √
Anggota profesi Dokter sebagai berjalan 3. Tingkatkan
Anggota 4. ………………..

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi 2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien 4. ………………..

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
2. Pertahankan √
3. Tingkatkan
- Membantu orang lain belajar
4. ………………..
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Suka menolong orang lain 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, 2. Pertahankan √
setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 3. Tingkatkan
- Bertindak proaktif 4. ………………..
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: 1. Sangat Baik
2. Pertahankan √
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 3. Tingkatkan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama 4. ………………..

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Bengkayang, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(D. AMI, SKM)

NIP.196507011989111001
 MENU

*untuk Hasil Capaian

Kinerja Organisasi,
pilih salah satu
berdasarkan hasil
evaluasi kinerja
triwulanan; jika belum
ada, dapat
menggunakan hasil
dari periode
sebelumnya

*untuk ASPEK pada

Hasil Kerja, pilih salah
satu berdasarkan
kriteria aspek yang
tersedia
*untuk RATING HASIL KERJA, atasan memilih rating
dengan cara mengklik anak panah di sebelah kanan
bawah kolom kuning:
- DI ATAS EKSPEKTASI
- SESUAI EKSPEKTASI
- DI BAWAH EKSPEKTASI
- DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
BAWAH EKSPEKTASI (untuk penilaian manual atasan
dengan coret 2 dari 3 pilihan)

UMPAN BALIK wajib diisi

oleh Pejabat Penilai Kinerja.
Ekspektasi Khusus Pimpinan
tidak wajib diisi.

*untuk RATING HASIL KERJA, atasan memilih rating

dengan cara mengklik anak panah di sebelah kanan
bawah kolom kuning:
- DI ATAS EKSPEKTASI
- SESUAI EKSPEKTASI
- DI BAWAH EKSPEKTASI
- DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
BAWAH EKSPEKTASI (untuk penilaian manual atasan
dengan coret 2 dari 3 pilihan)
*untuk RATING HASIL KERJA, atasan memilih rating
dengan cara mengklik anak panah di sebelah kanan
bawah kolom kuning:
- DI ATAS EKSPEKTASI
- SESUAI EKSPEKTASI
- DI BAWAH EKSPEKTASI
- DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/ DI
BAWAH EKSPEKTASI (untuk penilaian manual atasan
dengan coret 2 dari 3 pilihan)
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV
NAMA INSTANSI: PERIODE PENILAIAN:
Puskesmas Siding 03 Januari s.d. 31 Desember 2022

1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : dr. MARIO TESWARAN LOBO
NIP : 19870822 201503 1 003
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata/III.c
JABATAN : Dokter Ahli Pertama
UNIT KERJA : Puskesmas Siding
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : D. AMI, SKM
NIP : 196507011989111001
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA / IV.a
JABATAN : SEKRETARIS
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : D.AMI, SKM
NIP : 19650701 198911 1 001
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina/IV.a
JABATAN : Sekretaris
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan dan KB Kabupaten Bengkayang
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Pertahankan

Bengkayang, 31 Desember 2022 Bengkayang, 31 Desember 2022

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(dr. MARIO TESWARAN LOBO) (D. AMI, SKM)

NIP.19870822 201503 1 003 NIP.196507011989111001

Atasan Pejabat Penilai Kinerja

(D.AMI, SKM)
NIP. 19650701 198911 1 001

Hasil Predikat Kinerja pada angka 4 memperhitungkan dari
Hasil Kerja dan Perilaku Kerja tabel di bawah ini.
Hasil Kerja
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
MENU
Perilaku Kerja Predikat Kinerja Pegawai
Di Atas Ekspektasi SANGAT BAIK
Di Atas Ekspektasi BAIK
Di Atas Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Sesuai Ekspektasi BAIK
Sesuai Ekspektasi BAIK
Sesuai Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Di Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah Ekspektasi SANGAT KURANG
Di Atas Ekspektasi SANGAT BAIK
Sesuai Ekspektasi BAIK
Di Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Atas Ekspektasi BAIK
Sesuai Ekspektasi BAIK
Di Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Atas Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Sesuai Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Di Bawah Ekspektasi SANGAT KURANG