Nama : ………………………………………………………. NIK : ………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………. Nomor HP : ………………………………………………………. Menyatakan bahwa, Nama : ………………………………………………………. NIK : ………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………. Nomor HP : ………………………………………………………. Benar adalah istri saya dan dapat dibuktikan dengan kartu keluarga.