LAPORAN BULANAN SUB PENYALUR/PANGKALAN

LPG 3 KG (BERSUBSIDI)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama pangkalan LPG 3 kg :
No Registrasi Pangkalan :
Alamat :
Periode Pelaporan :
Agen penyuplai : PT. SURYA MANDIRI JAYA SAKTI
Menyatakan bahwa kami benar-benar telah menerima dan menyalurkan tabung LPG ukuran 3
kg kepada konsumen LPG 3 kg rumah tangga dan usaha mikro selama 1 (satu) periode laporan
sebagai berikut,
Jumlah stok awal bulan :
Jumlah penerima dari agen :
Jumlah penyaluran :
Jumlah stok akhir bulan :
Terbilang

Total tabung isi

Demikian laporan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang sebenar-benarnya dan telah sesuai
dengan logbook pangkalan LPG 3 kg. Kami bersedia dikenai sanksi sesuai ketentuan yang
berlaku apabila terdapat kesalahan dalam penyaluran LPG 3 kg bersubsidi.

Magelang , 2023 Mengetahui,

Pangkalan, Agen LPG 3 kg
PT. Surya Mandirijaya Sakti

(………………………….………..) ( Ahmad Ardy )

 LOGBOOK PANGKALAN LPG 3 KG

Nama Pangkalan : ………………………………………………………………………………………..

No. Registrasi Pangkalan : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..
Nama Agen Penyuplai : ………………………………………………………………………………………..
Bulan : ………………………………………………………………………………………..

Rekap Logbook

Stok Awal : Tabung

Penerimaan : Tabung
Penyaluran,
Rumah Tangga : Tabung
Usaha Mikro : Tabung
Lainnya : Tabung
Total : Tabung
Stok Akhir : Tabung
 LOGBOOK PENYALURAN GAS LPG 3 KG

Nama Pangkalan : Rumah Tangga : Tbg

No Reg Pangkalan : Usaha Mikro : Tbg
Alamat : Lainnya : Tbg
Nama Agen Penyuplai :
Bulan :

Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
Stok Awal (A) Tbg
Penerimaan (B) Tbg
Paraf Sopir Paraf

Kategori (√)
No Nama Pembeli Alamat Pembeli Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
RT UM L

10

11

12

13

14

Jumlah Per Halaman

 Kategori (√)
No Nama Pembeli Alamat Pembeli Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
RT UM L

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

Jumlah Per Halaman

 Kategori (√)
No Nama Pembeli Alamat Pembeli Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
RT UM L

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

Jumlah Per Halaman